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模板安装自检表 隧道表 21 合同段 工程名称 检查日期 桩号或部位 围岩类别： 内拱顶标高（ 0）点设计标高 A/B 实测 A/B 高差 A/B 点位 设计净空 (cm) 实侧宽度 (cm) 误差 净 h b A B A B 1 空 2 3 检 4 5 查 6 取点示意图 7 8 设计 实测厚度 (cm) 超+欠- 点位 厚度 A S A S B (cm) B 十米桩 十米桩 衬 0 砌 1 厚 2 度 3 检 ------------------------------------------------------------------------ 4 查 5 6 取点示意图 7 8 超挖回填要求： ------------------------------------------------------------------------------------------ 装 模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况） 堵头板安设与固定： 伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设： 订 其他：预留孔洞、预埋件设置 检查 结果 线 检查 技术主管 监理 意见 签 字 ： 年 月 日