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药品不良反应报告单 企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日 申卄 患、者 姓名 性别： 男□女口 出生日期： 民 族 体重 (kg) 国家药品不良反应： 有□无□不详□ 病历号/门诊号 工作单位或住址： 电话： 既往药品不良反应情 况：有□无□不详□ 原患疾病： 不良反应名称： 不良反应发生时间： 年 月曰 不良反应的表现： （包括临床检验） 不良反应处理情况： 不良反应的结果：治愈口 好转口 有后遗症口 表现： 死亡口 直接死因口 死亡时间： 年 月 日 对原患疾病的影响：不明显口 病程延长口 病情加重 :口 导致后遗症口 导致死亡口 关联性评 价 省级ADF监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名： 国家ADF监测中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名： 商品名 国际非专利名 批号 剂型 年销售量 年产量 怀疑引起不良反应 的药品 并用药品 曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况） 国内： 国外： 其它： 报告人职务、职称: 报告人签名: