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特种设备安装改造维修告知书
施工单位: (加盖公章) 告知书编号:
设备名称 按出厂合格证填写 型号(参数)
设备代码 制造编号
制造许可证
制造单位 全称
编 号
示例:XX 区 (县)XX 路 XX 号 XX 安装改造维 开始施工的日期,必须晚
设备地点
单位/ 项目 修日期 于告知日期
施工单位 全称
安装 □
许可证 许可证
施工类别 改造 □
维修 □ 编 号 有效期
分别填固定和移动
联系人 电 话 传 真
电话
地 址 邮 编
使用单位 全称
电 传
联系人
话 真
邮
地 址
编
注: 1. 告知单按每台设备填写。
2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章) 。
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