农村留守儿童基本情况登记表.docx

附件 1 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校 （盖章） 填报日期： 2016 年 3 月 26 日 姓 名 性 别 民 族 出生日期 公民身份号码 是否登记户口 留守 户籍所在地 儿童 个人 现居住地址 基本 情况 健康（ ） 残疾（ ） 是否学校 身体情况 残疾类别及等级 患病类型 患病（ ） 寄宿 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ） 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 家庭 父亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 情况 母亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 父亲公民身份号码 母亲公民身份号码 父母双方 父母方方外出， 另一方无 无监护 父亲（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 同时外出 监护能力 能力 母亲（ ） 实际 受委托监护 父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 监护 人姓名 情况 受委托监护 公民身份号码 与被监护人关 人电话 系 居住地地址 监护 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 类型 监护情况一般（ ） 监护情况良好（ ） 家庭 打工收入（ ） 种养殖业（ ）手工编织（ ） 政府救助（ ） 亲朋救济（ ） 其他（ ） 经济 以上选项可多选 来源 救助 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ） 帮扶 以上选项可多选 情况 单位负责人（签名） ： 复核人（签名）： 填表人（签名） ： 注： 1. 农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不 满十六周岁未成年人。 2. 农村留守儿童年龄计算截止时间为 2016 年 6 月 30 日；选择项目在（ ）中划“√” 。 患病：指患有重特大疾病。 祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6. 辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指 14 岁至 16 岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到 XX省（区、市） XX市。