作业场所职业病危害申报标准表格.docx

精品文档 作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 襄垣县煤气公司 . 精品文档 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 年 月 日 . 精品文档 一、申报单位基本情况 单位名称 成立时间 单位注册地址 邮政编码 作业场所地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 职业卫生管理机构 行业分类 职业卫生负责人 联系电话 年末职工人数 填报类别 第一次申报 变更申报 生产工人数 变更原因 接触职业病危 害因素人数 申报人 联系电话 接触职业病危害 因素女工人数 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 二、申报单位生产基本情况 主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品 名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克 / 年（ kg/y ）、吨 / 年（ t/y ）或立方 米 / 年（ m3/y ）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。 . 精品文档 三、作业场所职业病危害因素汇总表 序 职业病危害因 作业场所 职业病危害 设备 操作 是否 接触人数 作业场所 工程防护设施 个体防护用品 号 素名称（代码） 名称 因素来源 状态 方式 隔离 总人数 女工数 浓（强）度 有（名称） 无 有（名称） 无 填表部门 填表人 审核人 填表日期 职业病危害因素检测机构 检测日期 . 精品文档 主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 注：职业危害因素名称： ① ② ③ .