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电梯施工自检报告
—有机房曳引驱动电梯
使用单位
设备编号
出厂编号
工程地点
开工告知书编号
填写说明及要点
1、“控制方式” 填写用的代号:
手柄开关 手柄开关 按钮控 按钮控
控制 信号控 集选控 并联控 梯群控
控制、自 控制、手 制 制
方式 制 制 制 制
动门 动门 、自动门 、手动门
代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK
2、“拖动方式”填写用的代号:
拖动
交流单速 交流双速 交流调压调速 交流调压调频调速 直流调速
方式
代号 AC1 AC2 ACVV ACVF DC
3、 自检 结果栏统一规定为:检验合格项填写“√” ,不合格项填写“×” 、并备注说明具体
情况, 无此项填“ / ”。有测试数据的项目应填写实测数据,有需要说明的项目,可用简单
文字说明。
4 、第 2.11 项的自检结果根据限速器校验报告上的结论做定性判断。
5、本报告书的结论页必须有维护保养单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字,并
加盖安装维护保养单位公章,否则本报告书无效。
6、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
设备名称 规格型号
制造单位
施工类别 □安装□改造□维修 制造日期
施工单位
维修保养单位
额定载重量 kg 额定速度 m/s
设 层站数 层 站
备
技
术 控制方式 拖动方式
参
数
曳引机型号 曳引机编号
自 检
结 论 施工单位(盖章) :
(公章或检验合格章)
自检人员(签字) :
检查日期: 年 月 日 技术负责人(签字) :
备注
序 检验项目
检验内容与要求 自检结果
号 及类别
序 检验项目
检验内容与要求 自检结果
号 及类别
制造资料
电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件:
(1) 制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数;
(2) 电梯整机型式试验合格证书或者报告书,其内容能够覆盖所提供电梯的相应
参数;
(3) 产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、
主要技术参数,以及门锁装置、限速
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