儿童行为量标准表格.docxVIP

儿童行为量表（ CBCL）Achenbach （家长用，适用于 4— 16 岁儿童） 者 明： 1. 原表用的是大 格 ， 多 目平列横排， 适 国内常用 16 开 的情况，改 上下排列，内容未 。2. 各 目后有横 者 用文字填写；有小方框者， 在相 的方框后打╳。 3. 本表内容可分三个部分，翻 加了“第一部 分：??”等三个大 。 4. 在个 目内加了“ 注” ，以利使用。 Ⅲ 第一部分：一般 目 （ 1） 列出你孩子参加的 、俱 部、 或小 的名称 儿童姓名： 未参加□ 性 ：男□ 女□ 参加： a. 年 ： ，出生日期： 年 月 日 b. 年 ： ，种族： c. 父母 （ 填具体，例如 工、鞋店售 、主 等） （ 2）与同 儿童相比，他（她）在 些 中的活 程度如 父 ： 何？ 母 ： 不知道 差 一般 高 填表者：父□，母□，其他人 □ □ □ □ □ 填表日期： 年 月 日 Ⅳ （ 1） 列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送 、帮 第二部分：社会能力 人照 小孩、帮人搞 生等） Ⅰ 没有□ （ 1） 列出你孩子最 好的体育运 目（例如游泳，棒球 有： a. 等）： b. 无 好□ c. 好： a. （ 2）与同 儿童相比，他（她）工作 量如何？ b. 不知道 差 一般 好 c. □ □ □ □ （ 2）与同 儿童相比， 他（她）在 些 目上花去 多少？ Ⅴ 不知道 少 一般 多 （ 1）你孩子有几个要好的朋友？ □ □ □ □ 无 1 个 2 —3 个 4 个及以上 （ 3）与同 儿童相比，他（她）的运 水平如何？ □ □ □ □ 不知道 低 一般 高 （ 2）你孩子与 些朋友每星期大概在一起几次？ □ □ □ □ 不到一次 1—2次 3 次及以上 Ⅱ □ □ □ （ 1） 列出你孩子在体育运 以外的 好 （例如集 、 看 、 琴等，不包括看 ） Ⅵ . 与同 孩子相比，你孩子在下列方面表 如何？ 无 好□ 差 差不多 好 好： a. a. 与兄弟姊妹相 □ □ □ b. b. 与其他儿童相 □ □ □ c. c. 父母的行 □ □ □ （ 2）与同 儿童相比， 他（她）花在 些 好上的 多少？ d. 自己工作和游 □ □ □ 不知道 少 一般 多 □ □ □ □ （ 3）与同 儿童相比，他（她）的 好水平如何？ 不知道 低 一般 高 □ □ □ □ Ⅶ 13. 胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 2 （ 1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言） 14. 常常哭叫 0 1 2 未上学 □ 15. 虐待动物 0 1 2 不及格 中等以下 中等 中等以上 16. 虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2 a. 阅读课 □ □ □ □ 17. 好做白日梦或呆想 0 1 2 b. 写作课 □ □ □ □ 18. 故意伤害自己或企图自杀 0 1 2 c. 算术课 □ □ □ □ 19. 需要别人经常注意自己 0 1 2 d. 拼音课 □ □ □ □ 20. 破坏自己的东西 0 1 2 其他课（如历史、地理、常识、外语等） 21. 破坏家里或其他儿童的东西 0 1 2 e. □ □ □ □ 22. 在家不听话 0 1 2 f. □ □ □ □ 23. 在学校不听话 0 1 2 g. □ □ □ □ 24. 不肯好好吃饭 0 1 2 25. 不与其他儿童相处 0 1 2 （ 2）你孩子是否在特殊班级？ 26. 有不良行为后不感到内疚 0 1 2 不是 □ 27. 易嫉妒 0 1 2 是 □，什么性质？ 28. 好吃不能作为食物的东西（说明内容） 0 1 2 （ 3）你孩子是否留级？ 29. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境 0 1 2 没有 □ 或地方（说明内容） 留过 □，几年级留级质？ 30. 怕上学 0 1 2 留级理由： 31. 怕自己想坏念头或做坏事 0 1 2 （ 4）你孩子在学校里有无学习或其他问题 （不包括上面三个 32. 觉得自己必须十全十美 0 1 2 问题）？ 33. 觉得或抱怨没有人喜欢自己 0 1 2 没有 □ 34. 觉得别人存心捉弄自己 0 1 2 有问题 □，问题内容： 35. 觉得自己无用或有自卑感 0 1 2 问题何时开始： 36. 身体经常弄伤，容易出事故 0 1 2 问题是否已解决？ 37. 经常打架 0 1 2 未解决 □ 38. 常被人戏弄 0 1 2 已解决 □，何时解决： 39. 爱和出麻烦的儿童在一起 0 1 2 40. 听到某些实际上没有的声音（说明内 0 1 2 第三部分：行为问题 容） Ⅷ . 以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描 41. 冲动或行为粗鲁 0 1 2 述。