临床质控小组活动学习记录.docVIP

. 肿瘤科一月份科室质控活动记录 日期： 2014 年 1 月 5 日 主持人：何彦辉 参加人员： 效果评价： 1、终末病历甲级率 90.5%，但归档不及时，应归档 123 份，按时归档 101 份，按时归档率 82.1%，未达 100%。运行病历检查每个大夫 2 份，运行病历仍存在书写不及时、 打印不及时、 化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转， 能在规定时间内完成。 李广庆问题突出，按规定罚款 50 元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知， 医护人员对该项患者安全指标知晓率达 90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本 1 月 2 号，刘 立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别 未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分， 抢救记录登记本漏登（李广庆） ，抢救记录书写欠规范。重新组织学 习抢救记录书写规范。 认真学习危急重症抢救规范和流程， 努力提高 抢救水平 精选文档 . 本月科室质控活动情况： （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）门诊人次 240 人次，出院人次 123 人次。 病历甲级率 90.5%，按时归档率 82.1% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率 90% 4）核心制度落实率 95% 6）三级医师查房率 100% 7）上级医师对治疗方案核准率 97% 8）平均住院日 15 天 9）输血患者经血传播病原体检查达 100%，输血治疗知情同意书签属 100%、输血申请单合格率 100%，输血适应症合格率 100% 10）住院患者抗菌药物使用率 14% 11）抗菌药物使用前标本送检率 66.6% 12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率 95% 13）健康知识教育知晓率 80% 14）医务人员手卫生依从性 90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达 100%。 2）抗菌药物使用前标本送检率低。 3）健康知识教育知晓率低，未达 100% 4）医务人员手卫生依从性差，未达 95% 精选文档 . 3、原因分析： 1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。 4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 5）护士少，健康知识不足。 6）医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施： 1）加强教育，提高质量意识。 2）提高工作效率，保证病历按时归档。 3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。 4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。 落实奖惩措施，奖勤罚懒。（二）诊疗质量督查 1、本月重点对住院超过 30 天的患者进行了检查，检查结果如下： 病历 1：陆美英，女， 45 岁，诊断：子宫颈癌。因行放射治疗，放 射计划为 5 周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。 病例 2：李占军，男， 58 岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛 明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。 病历 3：李成明，男， 63 岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射 治疗，放射计划为 5 周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治 疗。 精选文档 . 2、重点检查了危急值管理制度执行情况。 1）检查结果：自 2014-1-1 至 2013-1-31 共接到检验科危急值报告 人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历 10 本。 ）存在的问题： （1）个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查 （2）个别危急值，检验科未报告。 ）原因分析： 1）、对危急值报告制度落实不足，认识不清 2）、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位 ）改进措施： （1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识 （2）加强检查监督力度 （3）落实奖惩 （三）病历质量（包括运行病历和终末病历） 1、终末病历质量： 检查方法： 1）根据河北省住院病历书写规范进行检查， ）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况存在的问题： 1）病历首页漏填药物过敏史。 2 ）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程） 3 ）存在错别字，存在拷贝现象， 4 ）上级医师查房为体现教学意义。 精选文档 . 原因分析： 1）书写不认真，责任心不强。 ）质控医师检查力度不够。 ）奖惩制度执行不到位。 整改措施： 1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。 ）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。 ）落实奖惩，每份问题病历罚款 20 元。 2、运行病历质量