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人民调解委员会 调解卷宗 卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调解日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保管期限： 备 注： 江西丰城市司法局印制 人民调解申请书 申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 身份证号 纠纷简要情况： 当事人申请事项： 1、 2、 3、 4、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我， 现自愿申 请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）： 年 月 日 权利义务告之书 当事人在人民调解活动中享有下列权利： （一） 选择或者接受人民调解员； （二） 接受调解、拒绝调解或者要求终止调解; （三） 要求调解公开进行或者不公开进行； （四） 自主表达意愿、自愿达成调解协议。 当事人在人民调解活动中履行下列义务： （一） 如实陈述纠纷事实； （二） 遵守调解现场秩序，尊重人民调解员； （三） 尊重对方当事人行使权利。 当事人（签名盖章或按指印）： 年 月 日 民间纠纷调解受理登记表 纠纷类别 编号 申请人姓名 性别 民族 出生年月 职业或职务 联系方式 单位或住址 身份证号 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 身份证号 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 身份证号 纠纷简要情况 因被申请人 同意调解，己经告知申请 人，决定受理该纠纷。 登记人（签名） 登记日期 年 月 日 调解笔录 时 间： 地 点： 当事人： 参加人： 调解结果： 1、调解成功口 2、调解不成口 3、有待继续调解口 当事人（签名盖章或按指印）： 当事人（签名盖章或按指印）： 人民调解员（签名）： 记 录 人（签名）： 年—月—日 回 访 记 录 回访人（签名） 人民调解委员会（盖章） 年 月 日 调解协议书 甲方： 乙方： 甲方于2016年9月30日，在傍晚时间骑摩托不慎撞伤乙方， 导致乙方“右侧股骨下段 骨折”为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下： 一、 甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟 （Y 52000.00）元，于二O—六年十 月十九日交给乙方贵。 该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、 ②生活护理费用、 ③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、 ⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。 二、 在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情 形，要求甲方承担任何赔偿责任。 三、 乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元 （Y 25000.00）元（出院时退回8666.71元），用于 住院治疗期间发生的医疗费用， 该费用由甲方承担。 其他医疗费用已在本协议第一条中的赔 偿金中作出补偿。 四、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等 不诚实信用之情形。 五、 本协议自双方签字、白雁村村民调解委员会盖章后生效 六、 本协议一式三份，双方各持一份、白雁村民调解委员会各持一份。 甲方：（签名）乙方：（签名） 白雁村村民调解委员会： （盖 章）（签 名） 签订日期：年 月曰 人民调解卷宗文书使用说明 一、 调解卷宗 “调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。 作为卷宗的封面。其中“卷 名”栏目填写纠纷当事人姓名 +纠纷类型，如“ XX与XX之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解 案件登记表”中的“纠纷类型”栏。 “卷号”按县局规定的办法填写。 X司调字[2011]001号或XX调字 [2011]001号（第一个X为乡镇简称，第二个 X为村简称）。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期 卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实 际情况等综合确定卷宗保管期限。 人民调解委员会调解纠纷，应当制作调解卷宗，一案一卷。 二、 人民调解申请书 “人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申 请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请 人或被申请人为法人或社会组织的， 应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式， “单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以 由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。 三、 人民调解受理登记表 “人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调 解受理登记表