4、胆囊、胆道手术麻醉及迷走神经反射方才.docVIP

4、胆囊、胆道手术 xx 与迷走神经反射 安徽省立医院 xx (230001)方才 xx 一、手术 xx 前准备 (一)一般准备 重点检查心、肝、肺、肾功能、同时对并存疾病特别是肺部感染、肝功能损害、糖尿病、高血压病、冠心病等应给予全面的内科治疗。 (二)特殊准备 1、抗感染胆囊、胆道疾病往往伴有感染、胆道梗阻 (阻塞性黄疸 )及肝功能损害，麻醉前应给予消炎、利胆和保肝治疗。 2、纠正凝血功能阻塞性黄疸可导致胆盐、胆固醇代谢异常和 Vit K 吸收障 碍，致使 VitK 参与合成的凝血因子减少，出／凝血异常，凝血酶原时间延长。 麻醉前应给予 VitK 治疗，使凝血酶原时间恢复正常。 3、降低黄疸程度黄疸指数超过 100u 者术后肝肾综合征的发生率较高，术前应先行经皮胆囊穿刺引流，使黄疸指数降至 50u 以下再行手术。 4、稳定植物神经功能阻塞性黄疸病人植物神经功能失调，表现为迷走神经 张力增高，心动过缓。麻醉手术时更易发生心律失常和低血压，麻醉前应常规给予阿托品。 5、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及营养不良、贫血： 术前均应作全面纠正。麻醉方法选择及管理胆囊、胆道疾病患者往往有水、电解质、低蛋白血症等继发性病理生理改变，麻醉前均应作全面纠正。 二、 xx 方法选择及管理 （一） xx 方法 1 / 8 1、方法选择胆囊、胆道手术病人病情与体质差异极大，伴肥胖体型者逐年 增多，麻醉选择与处理的难度也各异。通常情况下，手术可在全身麻醉、硬膜外麻醉 (T8～10，阻滞平面 T4～12)或全麻复合硬膜外阻滞下进行。 2、应注意的问题胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参 与，在游离胆囊床、胆囊颈和探察胆总管时，可发生迷走 -迷走神经反射 (胆-心反射 )。病人不仅出现牵拉痛 (硬膜外麻醉 )、心动过缓，且可因反射性冠状动脉痉挛、心肌缺血导致严重心律失常和／或血压下降。应采取预防措施，如胆 囊、胆管周围局部神经封闭，应用哌替啶、阿托品、麻黄素、氟哌啶 -芬太尼／哌替啶合剂等。 （二） xx 药物 1、阿片类药物 : 吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛，促使胆道内压上升（ ≥300cmH 2O）15～30 分钟，且不能被阿托品解除，麻醉前应禁用。小剂量哌替啶 -1 （ ≤1.0mg.kg）具有类似阿托品的抑制胆碱能受体兴奋作用，能减慢 Oddi’s 括约肌收缩频率，抑制肝外胆道收缩性和降低胆囊张力，结果胆囊 / 胆道压力下降，迷走神经传入冲动减少。 2、抗胆碱药 : 可使胆囊、胆总管括约肌松弛。 3、吸入 xx: 阻塞性黄疸患者常伴有肝损害，应禁用对肝、肾功能有损害的药物如氟烷、甲氧氟烷、大剂量吗啡等。安氟醚、异氟醚、七氟醚也有一过性肝损害的报道。 4、促凝血药 : 胆道手术可促使纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解而发生异常出血。 2 / 8 此外，术中因凝血因子合成障碍、毛细血管脆性增加，也促使渗血增多。术中应观察出、凝血变化，遇有异常渗血，须及时检查纤维蛋白原、血小板，并给予抗纤溶药物或纤维蛋白原。 (三)迷走神经反射影响因素 胆囊、胆总管手术 (胆系手术 )麻醉期间，引起迷走神经反射 (窦性心动过缓、心搏骤停 )的原因除主要包括药物、急性下壁心肌梗塞 (acuteinferior myocardial infraction)、缺氧、刺激迷走神经、麻醉过浅和域高平面交感神经阻滞等因素外，还涉及： 1、阻塞性黄疸 阻塞性黄疸病人迷走神经张力增高。动物研究证实慢性胆道梗阻时动脉压 和外周血管阻力下降，血管壁对去甲肾上腺素和血管紧张素 Ⅱ 反应性降低，心肌对异丙肾上腺素正性肌力作用反应减弱。临床上胆道压力升高的扩张性刺激 可通过交感和迷走神经反射引起心血管功能变化，其中迷走神经反射起主导作用。胆道手术中心脏活动的失调直接取决于胆道高压的存在，胆道高压程度决定胆 -心反射的特征。 临床研究 (安徽省立医院资料 )发现，硬膜外阻滞下手术期间阻塞性黄疸病人血压、心率明显下降的发生率是非黄疸病人的 2 倍，且对内、外源性血管活性物质 (肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素、儿茶酚胺和皮质醇 )反应性降低。机理可能是： ① 胆汁中的某些成分抑制心肌细胞能量代谢、兴奋迷走神经和阻滞钙通道； ② 肠腔内胆汁减少或匮乏、肝脏网状内皮系统清除功能下降以及机体免疫机能低下，导致内毒素血症和心血管反应性改变。 2、C0 气腹 临床观察 (安徽省立医院资料 )证实，硬膜外阻滞下 (T4-L2)C0 3 / 8 腹腔充气易诱发严重的迷走神经反射。这是由于相当一部分交感神经阻断后，迷走神经张力相对提高，充气刺激通过腹腔神经丛和迷走神经反射，导致心率减慢、血压下降。同时随着气腹压力升高，静脉回流减少，使得迷走神经 反射症状加重。气腹前