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呼吸内科护理査房记录 XXX 56床 女杵 74岁 诊断；1，慢性阻塞性肺病急性加重期 2，肺炎 3，支气管哮I喘 病情概述： 患方因“反复咳嗽，急促3+年，复发加匝1+年”经为地I矢院治疗疗 效不良丁 2013年6 fl 27 口收入我科。 现病史：患者入院前2十周，无叩显诱内岀现慢件咳嗽，咯黄门色粘 现病史：患者入院前2+周,无明显诱因出现慢性咳嗽,咯黄白色粘 稠痰，胸痛，气促明显，进行性呼吸困难，无体温过高，在当地医院 治疗效果不佳转入我院继续治疗，步入病窣，神志淸楚，精神稍差， 口唇微绡，阵性咳嗽、咳痰，咯黄白色粘稠谈“患者现精神尚可，食 欲减退，体兎无明显下降，大小便止常。 既往史：患者既往有肺炎史，支气管哮喘史，类风湿关节炎。否认肝 炎、结核等传染病病史，否认手术、外你 输血史，否认仓物药物过 嬪史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，预防接种史不详。 个人史：生丁?原籍，久居本地，未到过疫区，适龄结婚，育有一子女， 身体康健。 家族史：否认家中右类似疾病，否认家中有遗传疾病。 体格检査:T:36.6度，P:74次/分，R:21次/分，BP:114/63。双侧呼吸 动度一致，戏肺叩诊呈过清晋，双肺呼吸咅粗，闻及散任干湿性啰咅, 以哮鸣咅?为主。 存在的护理问题及措施： 1、气体交换受损：与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、 呼吸肌疲劳，分泌物过多，肺泡呼吸面枳减少有关 护理措施: （1） 休息与活动，采取舒适体位，视病情安排适量活动 （2） 病情观察，观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，监测动脉血气分 析和水、电解质、酸碱平衡情况 （3） 氧疗护理：逍［矢嘱给予氧疗。鼻导管持续低流量吸氧，氧流量 l-2L/iniii每天持续15小时以上。 呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，膈式或腹式呼吸。 2、 清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠，气道湿度减低和无效咳 嗽有关。 护理描施：(1)指导病人多饮水，湿化气道，达到稀释痰液的口 的。 约物雾化吸入。 用药护理：遵医嘱使用止咳、祛痰药物。 3、 睡眠障碍：与心累气促夜间咳嗽咳痰，影响睡眠质量右关 护理揩施：(1)拒导病人就寝前咳嗽排痰有利于病人旺眠 (2)保持病房环境安静，治疗、护理动作轻拿轻放，减少 噪咅 (3)睡眠障碍严重时，遵医嘱保证病人的精力和睡眠质量 4、 营养失调，低于机体需要量 与食欲降低，摄入减少，腹胀，呼 吸I木I难，痰液增多有关 护理措施： 改善病人饮仓结构，少呈多餐，饮食耍以高蛋门高维生素 淸淡宜消化补充营养为主 机体消耗增多,告知病人摄取足够饮食保证热量，能吃 则吃 遵医嘱用药，改善ri口、增进食欲 家属用心搭配饮仗，按照病人莒?好选择合适的饮負 5、 活动无耐力：与疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡仃关。 5、 活动无耐力：与疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡右关。 护理描施：(1)根据病人病情制定个体化锻炼汁划，合理休息，适度 运动。 瞩患者卧床休息，坚持氧疗，防止一氧化碳潴留，改 善气促，减少氧耗。 斋蛋白高维生素饮食，保1止足够热龟 6、 潜在并发症:感染性休克、低氧血症、中毎性肠麻痹。 护理措施：(1)密切观察个」命体征及意识状况： 密切观察皮朕、黏膜状况有无发纽、肢端湿冷； 如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取和应处 理。 7、 焦虑：与健康状况的改变、病情危朿有关 扩1理措施：（1）关心体贴病人。 （2）与病人和家屈共冋制定和实施康复计划r消除诱因， 定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信心。 8、知识缺乏：与病员及家属缺芝疾病相关知识有关 护理措施： （1） 讲解慢性阻塞性肺部疾病的相关知识，耐心解释家屈及患者的 捉问 （2） 讲解治疗和护理，讲解静脉用药* 口服用药的作用”鼓励病人 参与护理治疗，强调吸氧、按吋服药的匝要性 是风的细语、是雨的柔顺、斑驳了一道道古老的忧伤，刻在了灯火阑珊处 ？ 是桥的沧桑、是石的痕迹、流年了一首首陈旧的诗韵，铭在了秋月三更天 ？ 海棠红袖添香，墨迹染血苍凉。安静中，晨曦相伴花香，展一笺前世的千秋 歌遥； 清雨深巷幽笛，挥洒寒月银装。情浓处，夕阳西落桃源，留一篇今生的婉艳 霓裳。 挽轻风拂墨，泼洒一秋雨红，拨幵海棠的花事，聆听花瓣细语呢喃，深情里， 香醉十里桃花，溪留百亩婉蓝 摇曳的风铃，恍惚的倩影。沉月入水禅心未改，凝霜了一夜烟波的伤梦。灵 润如玉的杏花黄似菊染的丝雨，阵阵飘莹、落琴弦瑟。 拂墨轻风，笔尖莹绕了一圈年轮，轻轻的描出了圆圆的印迹，淡色中，雅致 的轻雨，穿巷飘过，留下了一串串流香的诗花。模糊的撇捺、不清的横竖，送走 着残血的时光。 摘一支轻雨，铺一笺墨迹，在灯火阑珊处窥探一叶棂窗， 熟悉的倩影淡淡一 笑，倾城了岁月的柔情，暖雨中蜜意了情侣的梦香。 —杯轻风，半壶墨迹。捧着安静