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心理咨询师国家职业资格远程培训学员报名表 辅导机构： 宝鸡华夏心理 档案号： 姓 名 李莉 性 别 女 民族 汉 贴 照 片 处 出生日期年 龄 31 培训级别 二级 入学时间 学员注册用户名 电子邮箱 地 址 Wo0912@126.com 单位电话 住宅电话 最高学历 本科 移动电话原职业等级 专业工龄 职 称 二级 身份证号码通讯地址及邮编 榆林靖边席麻湾乡席麻湾小学 工作单位及职务 席麻湾小学 毕业院校及专业 陕西师范大学，计算机 在学院校及专业 商洛学院计算机 本人工作、学习经历（接受过何种相关培训，有过何种相关工作经历） 无 学术成果 无 有何特长 无 附报名资料：两寸黑白照片4张□ 身份证复印件□ 学历/职称证复印件□ 学费□