门急诊病历书写要求及规范.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE #欢迎。下载 精品文档 精品文档 PAGE PAGE #欢迎下载 门诊病历书写要求及规范 1、门诊病历书写要求 （1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。 （ 3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄） 、工作单位 或住址、联系电话、药物过敏史等项目。 （4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外， 必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。 2、门诊初诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 【规范要求】 时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见 ;医 师签名。 【门诊初诊病历记录示例】 初诊日期： 2005 年 11月11日 11时 20分 科别：肝病专科 主 诉：胁痛间作 20 年，加重伴双下肢浮肿半个月。 现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自 1982 年因工作劳累后，感右胁隐痛间作， 遂来我院体检发现 HBsAg（+）、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成 药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自 10月 25日起感右胁痛加重，呈刺 痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示 ALT 203U/L ， AST 306U/L, ALB30g/L, A/G=l.2/1 ； B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm 脾厚46cm现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便 秘。 既往史 ：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血 史，未发现药物过敏。 体格检查 ：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染．可见 肝掌．未见蜘蛛痣。 浅表淋巴结未触及。 双肺呼吸音清晰。 心率 80 次/分、律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及， 脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性， 腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一） 。双下肢指凹性浮肿 （+） 。 辅助检查 ： 肝功（10 月 27 日）:ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLI 21mmol/L,DB17mmol/L 。 B超（10月27日）:肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。 诊断：1、病毒性肝炎 、肝硬化，失代偿 、慢性胆囊炎 治疗意见： 1、5%葡萄糖注射液 500ml 静滴，每日1次 肝复肽针 160mg 40 .. 滴/分X 5天 、复方丹参注射液250m1静滴，每日1次，40滴/分X 5天 、肝安注射液250ml静滴，每日1次，40滴/分X 5天 、西利宾胺24# X 3盒，4片，3次/日 、进一步完善肝功能三项，蛋白电泳， AFP CEA血常规等检查， 、饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。 医师签名：李飞 3、门诊复诊病历记录 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、，必要的体格检查和辅助 检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 【规范要求】 年—月—日 科别： 主 诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的 报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前” 之类字样。 体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征, 扼要加以记录。 辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。 诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。 治疗处理意见： 医师签名： 【门诊复诊病历记录示例】 复诊时间： 2005 年 11月 1 7日 16时40分 科别：肾病专科 病史：经服初诊药 3 天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥 刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。 体格检查：体温36.6 C。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右 肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿。 辅助检查 ： 血常规（11 月 17 日）: WBC9.6 X 109/L,N 0.82丄 0.18 尿常规（11月17日）: 白细胞5个/HP,红细胞0~1个/HP 诊断 ：急性肾盂肾炎 治疗意见 ： 、复方磺胺噁唑片 2片/次， 2次/日，共 3天。 、诺氟沙星胶囊0.2g/次，3次/日，共3天。 、建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿B -微球蛋白测定，定期复查小便常 规，注意尿细胞学检查及药敏试验结果回报。 、应多饮水，勤排尿， 3 天后复诊。 医师签名：邱日森 急诊病历 1、急诊初诊病历