幼儿园实用常用表格模板.docx

新生入园前健康及饮食调查表 幼儿姓名 出生年月 性别 班级 填表日期 出生情况 曾患病情况 传染病接触情况 进餐情况 足月 哮喘 甲肝 挑食 顺产 气管炎 乙肝 偏好何种食物 难产 肺炎 结核病 食量大 胎吸 癫痫 腮腺炎 食量小 产钳 高烧抽筋 水痘 食量适中 破腹产 习惯性脱臼 痢疾 完全独立进餐 窒息 传染病 其它 偶尔独立进餐 出生体重 其他疾病 体质情况 完全要人喂 出生身长 有无过敏史 对何种食物过敏 出生评分 家庭成员及 带养情况 家庭环境及 有无特殊情 况 荤菜类 喜欢 不喜 欢 蔬菜类 喜欢 不喜欢 豆制品 喜欢 不喜欢 面食类 喜欢 不喜欢 鸡 青菜 豆腐 肉包子 鸭 芹菜 白干 菜包子 鱼 西红柿 香干 糖三角 虾 茄子 豆腐果 豆沙包 鸡蛋 黄瓜 豆芽 水饺 牛肉 十豆 千张 馄炖 猪肉 豆角 素鸡 花卷 猪肝 韭菜 油面筋 油炸点心 其它 其它 其它 其它 家长建 议及要 求 备注 您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举 1~3菜名： BJ——1 晨间检查表 日期 班级 姓名 晨间异常情况（带药名称、剂量） 持续日期 处理 最后诊断 总病程（天） 备注 BJ——2 全日观察记录 （保健室用） 日 期 班 级 姓名 晨间症状 精神 食欲 体温 呼吸 心率 大便 睡眠 其他症状 护理及 治疗 上午 下午 次数 性质  BJ——3 幼儿在园病情记录 姓名： 班级： 患病时间： 在班级患 病情况 保健室观 察记录 处理 幼儿在园病情记录 姓名： 班级： 患病时间： 在班级患 病情况 保健室观 察记录 处理 BJ ―― 4 身高、体重、视力测量登记表 班级：_ _ 序 号 姓名 出生年 月日 性 别 年 月 日 序 号 姓名 出生年 月日 ? 一二 丨 性口力 年 月 日 身高 cm 体重 kg 视力 身高 cm 体重 kg 视力 左 右 右 右 1 19 2 20 3 21 4 22 5 23 6 24  7 25 8 26 9 27 10 28 11 29 12 30 13 31 14 32 15 33 16 34 17 36 BJ——5 身高、体重、视力评价统计表 年 _月 班 级 受 检 人 数 身高 体重 视力 备注 上 中 下 均数以 上 上 中 下 均数以 上 上 中 下 均数以 上 人 数 % 人 数 % 人 数 % 人 数 % 人 数 % 人 数 % 人 数 % 人 数 % 人 数 % 人 数 % 人 数 % 人 数 % ST——1 食物用量记录表 月 日至 月 日 日 期 就餐 人数 食物名称（千克） 大  米 星 期 星 期 星 期 星 期 四 星 期 五 合 计 ST——2 食物营养统计表 日期：  食物名称 重量（千 克） 蛋白 质 （克） 肪 克 旨( 碳水 化合 物 （克） 热卡 （卡） 钙 （mg） 磷 （mg） 铁 (mg) 锌 (mg) 视黄醇 当量（微 克） Vit B1 (mg) B2 (mg) 尼克 酸 （mg） Vit C (mg ) 平均每人所得营养素 推荐摄入量 占推荐量百分数 ST——3 热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（ %） 月 日 热量营养素来源分布（卡） 蛋白质来源分布（克） 动物性脂肪 （克） 蛋白质 脂肪 碳水化合物 豆类 动物性 食物 谷类 其他植物性 食物 月 摄入量 合理百分比 站总摄入量 营养分析： 热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（ %） 月_ 一日 热量营养素来源分布（卡） 蛋白质来源分布（克） 动物性脂肪 （克） 蛋白质 脂肪 碳水化合物 豆类 动物性 食物 谷类 其他植物性 食物 月 摄入量 合理百分比 站总摄入量 营养分析：  ST 幼儿园伙食（月）结算表 月 本 收 入 ^项目 班级、\ 班级人数 实际伙食费 \项目 食品 用量（月） 用量金额 本月结存 项目 金额 小一班 米面 上月累计结 余 小二班 荤菜 小托班 蔬菜 本月结余 中一班 豆制品 本月累计结 余 中二班 鸡蛋 大班 水果 盈% 乳制品 亏 % 合计 ［油、燃料等: 外购点心 教 工 伙 食 明 细 本月就餐人 数 备 注 本月收入 本月支出 本月结余 合计 累计结余  BJ 幼儿患病情况记录表 班级： 年 编 号 姓名 月 月 月 月 月 次数 疾病名称 次数 疾病名称 次数 疾病名称 次数 疾病名称 次数 ;疾病名称  患病人数 患病率% BJ ―― 7 多发病、传染病统计表 年 月 班级 总人 数 多发病 传染病 上感 支气管炎 水痘 腮腺炎 人 数 患病 率% 人 数 患病 率% 人 数 患病 率% 人 数 患病 率% 人 数 患病 率% 人 数 患病 率% 人 数 患病 率% 人 数 患病 率% AQ―― 5 事故个案分析