2021城乡居民大病保险实施方案.docxVIP

城乡居民大病保险实施方案 城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”，本文所指“大病” 按城乡居民个人自负医疗费用界定而非医学上的病种界定） 是基本医 疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进 一步保障的一项新的制度性安排。根据《X省城乡居民大病保险实施 方案》（X政办发〔X〕92号），结合我市实际，制定本实施方案。 一、基本原则和主要目标 （一）基本原则 1 .坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提 高大病保险保障水平和服务可及性， 着力维护人民群众健康权益，切 实避免群众因病致贫、因病返贫。 坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统 一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招 标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、 医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接， 发挥协同互补作用，形成保障合力。 坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、 监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方 式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势， 提高大病保险运行 效率、服务水平和质量。 坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会 发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济， 形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。 坚持因地制宜、 规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。 （二）主要目标 X年底前，大病保险覆盖全市城镇居民基本医疗保险、新型农村 合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群。到 X年，建立起 比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托 底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出， 城乡居民医疗保障 的公平性得到显著提升。 二、筹资机制 （一） 统筹层次 大病保险实行市级统筹，统一政策、统一组织实施。全市城镇居 民大病保险从X年起全面实行市级统筹；已经启动农村居民大病保险 试点的X县、X市待承办合同期满后分别于 X年、X年实行市级统筹， 其他地区的农村居民大病保险从 X年起实行市级统筹，X县X年的农 村居民大病保险筹资标准及补偿标准要与市里保持一致。 （二） 资金来源 从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险 资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区， 利用结余筹集大病保险 资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。 （三） 筹资标准 综合我市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用及分布情 况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等诸多因 素，我市确定X年大病保险筹资标准为当年城乡居民基本医保基金筹 资标准的5.5% （即每人25.85元）。以后年度的筹资标准按上级相 关规定执行。 （四）筹资方式 按照当年大病保险筹资标准，分2次于当年1月份和7月份向各 县市区下达大病保险资金上解任务，每次上解当年大病保险筹资总额 的50%各县市区应在下达任务之日起 10日内将大病保险资金足额 上解缴入市财政设立的大病保险资金专户。 市人民政府将大病保险资 金上解到位情况纳入政府绩效考核内容， 没有按时足额上解的，除本 考核内容不得分外，按欠缴金额每天 0.05%的比例收取滞纳金；经催 缴后仍未足额上解，影响全市城乡居民大病补偿的，启动问责程序严 格问责。 （五）资金管理 大病保险资金按“圭寸闭运行、专户管理、专款专用、独立核算” 的原则管理。商业保险机构承办大病保险获得的保费， 要实行单独核 算、专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。资金的审核与拨付程 序为：先由商业保险机构申报，县市区城镇居民医保和新农合医保经 办机构初审，经市人社局、市卫计委分别审核确定后，报市财政局复 核拨付。大病保险资金采取按季拨付的方式， 每季第一个月末拨付当 季所需资金，年终按实结算。 三、保障水平 （一） 保障范围 大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城 乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，经城乡居 民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规 定比例补偿。 高额医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过市统计 部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。 合规医疗费用包括使用纳入《国家基本药物目录》（ X年版）、 《X省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（ X年版）》、 《X省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物 X省增补 品种目录》（X年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城 乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；纳入《 X省城镇职 工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务 设施支付标准》的费用。合规医疗费用包括在省内各级