医院感染质量控制方案.pdf

医院感染质量控制方案 医院感染质量控制方案 一、管理目的 通过采取监控措施，预防医院感染暴发与流行，降低医院感染发生率，减少 病人痛苦及经济负担，提高医疗质量，保障医疗安全。 二、管理组织机构 为保证医院感染监控及管理工作总目标顺利实现，医院对感染监控工作实行 三级网络化管理，即：医院建立医院感染管理委员会医院感染控制办公室 科室医院感染管理小组。 1、医院感染管理委员会是医院感染管理的一级管理机构，在院长领导下 全面负责医院的医院感染管理工作。 2、医院感染控制办公室是医院感染管理的二级管理机构，也是医院感染 管理委员会的办事机构，负责对全院感染控制工作进行监督、检查和评 价，制定改进措施，提高工作质量。 3、科室感染管理小组为医院感染管理工作中的三级管理机构，是感染管 理网络中的执行层，主要负责医院感染管理计划和监控措施的落实工作， 将工作中发现的问题及时报感染控制办公室，在感染控制办公室专职人 员指导下，研究改进措施。科室感染管理小组每月进行科内质量检查、 考核和评价。各临床科室要设置感染监控护士及感染监控医生 （兼职）， 协助科主任、护士长负责做好本科室预防医院感染监控及管理工作。 三、控制标准 l、医院感染控制指标： ① 医院感染率≤10％；② 医院感染漏报率＜ 2 0 ％；③ 一类切口感染率≤ 1.5％；④无菌器械、敷料灭菌合格率 100％；⑤各种注射、抽血一人一针一管 一巾一带，执行率为 100％； 2、卫生学控制标准： （1）各类环境空气、物体表面、医护人员手 ①不同类别环节空气、物体表面、医护人员手的细菌菌落计数标准 环境 范 围 标准 类别 空气 物体表面 医护人员手 cfu/m3 cfu/m2 cfu/m2 Ⅰ类 层流洁净手术室、层流洁净病房 ≤10 ≤5 ≤5 Ⅱ类 普通手术室、产房、早产儿室、普通保护性 ≤200 ≤5 ≤5 隔离室、供应室、重症监护病房、烧伤病房 Ⅲ类 儿科病房、妇科检查室、注射室、换药室、 ≤500 ≤10 ≤10 治疗室、急诊室、供应室清洁区、各类普通 病房和房间、 第 1 页 医院感染质量控制方案 Ⅳ类 传染病科及病房 ≤15 ≤15 ②均不得检出致病性微生物 （包括乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他 致病性微生物）。 母婴同室、早产儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得 检出沙门氏菌。 （2）医疗用品 2 接触皮肤：菌落数≤200 cfu/g 或 100 cm ；致病性微生物不得检出； ②接触粘 2 膜：菌落数≤20cfu/g 或100cm ；致病性微生物不得检出；③进入人体无菌组织、 器官或接触破损皮肤、粘膜的必须达到灭菌要求。 （3）使用中消毒剂、灭菌剂 ①使用中消毒剂菌落数≤10 0cfu ／ml，致病性微生物不得检出，消毒物 品不得检出致病性微生物。②使用中灭菌剂：不得检出任何微生物，灭菌物品不 得检出任何微生物。 （4）透析液 入口液细菌总数＜2 0 0cfu ／ml； 出口液细菌总数＜2 0