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CRRT 治疗中的抗凝技术 首都医科大学附属北京友谊医院 CRRT 治疗常用方法： Access Return Effluent Replacement (pre or post dilution) Access Return Effluent Access Return Effluent Dialysate Replacement (pre or post dilution ) I Access Return Effluent Dialysate SCUF CVVH CVVHD CVVHDF CRRT 抗凝要求与标准 : 尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应 ; 长期保持滤器与体外血路的开放功能 ; 最低的出血风险和发生率 ; 理想抗凝剂应具备的基本特点 : 用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间 ; 对血路和滤器的生物相容性没有影响 , 或影 响很小 ; 作用时间短 , 并且抗凝作用主要局限于血滤 器内 ; 检测方法简便易行，可床旁进行 ; 有合适的拮抗剂以对抗过量 ; 长期使用无严重不良反应 ; 危险度 出血倾向 极高危 活动性出血者 高危 活动性出血停止时间 3 天；或 手术、创伤后时间 3 天者 中危 活动性出血停止时间 3 － 7 天；手 术、创伤后时间 3 － 7 天者 低危 活动性出血停止时间 7 天；或 手术、创伤后时间 7 天者 出血倾向危险度分级 抗凝技术与方法 全身肝素抗凝法 ; 局部肝素化法 ; 低分子肝素法 ; 无肝素抗凝法 ; 前列环素抗凝法 ; 局部枸橼酸盐抗凝法 ; 全身肝素化法 ( 全身肝素抗凝法 ): ? CRRT 最常用的方法： 常规首剂负荷量为 20U/kg ，维持量 5- 15U/(kg.h) ，或 500U/h ，不必因血流量 而改变，否则有可能出现出凝血并发症， 大部分患者效果较好。 肝素的抗凝标准 ： ? 治疗初始：首量 2000-5000u, 维持量 500- 1000u/h, 持续输入： ? 监测：每 6 小时监测一次 PTT ，维持 PTT 40-45 秒 ; ? 如果 PTT 45 秒；每小时减少肝素用量 100 单位； ? 如果 PTT45 秒；增加肝素 100u/h; 肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶 III （ ATIII ）结合，进而结合凝血酶、凝血因子 Xa 、 IXa 、 XIIa 结合而灭活 肝素抗凝效果的评价指标 全血部分凝血活酶时间 (WBPTT): 准确但复杂 活化凝血时间 (ACT): 简单常用 试管凝血时间 (LWCT): 方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块 全身肝素化法 ( 全身肝素抗凝法 ): 优点：简单方便，过量可以采用鱼精 蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少 局部肝素化法 : 于动脉端输注肝素，速度为 1000U/h, 同 时 在 静 脉 端 输 注 鱼 精 蛋 白 ， 速 度 为 10mg/h 。保持滤器内部分凝血酶原时间 (PTT) 在 130 秒左右，全身抗凝作用轻微。 局部肝素化法 : 鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有 一定的关系，总体而言， 0.6-2mg 的鱼精 蛋白可中和相当于 100U 的肝素。但在应 用前需要进行中和试验进行剂量比例调 整。 低分子肝素抗凝 : 抗 Xa 因子的作用强，具有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高； 首次负荷量 15 － 20U/kg ，维持量 1-10U(kg.h) ， 抗 Xa 因子活性维持在 0.4-0.5/ml ； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂； 无肝素抗凝法 : 主要用于高危出血倾向的重症患者； 血滤器以生物相容性高者为宜； 治疗前用 5000U ／ L 的肝素生理盐水预充体外 血路与滤器 10 － 15 分钟，然后应用无肝素生理 盐水冲洗； 无肝素抗凝法 : 血流量： 200 － 300ml/min 为宜； 冲洗间期： 30~60 分钟； 冲洗量： 100 － 200ml ； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路； 无肝素抗凝法 : 置换液：以前稀释法为宜； 输血： CRRT 治疗过程中，血路内尽管 避免输血，以免凝血；