罗明香病例讨论-精选文档.pptVIP

科室病例讨论团队 主持人：罗明香（主管护师） 责任护士汇报病史：王云菊（护师） 记录者：王玲（护士） 参加人员：副主任护师 1 人 主管护师 5 人 护师 10 人 护士 6 人 病例讨论目的 ? 胎盘早剥 是妊娠晚期的一种严重并发症，往往 起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿 生命。 因此在护理上须 严密观察 ，及早识别 剥离征象 。 前瞻性评估病情，采取有效的、预见性的、可 行性的护理措施，使母婴损害降到最低限度 ? 病史汇报 现病史 ( 王运菊护师汇报病史） ? 王 XX, 女 26 岁 ? 主诉：停经 31+ 周，阴道出血伴有不规则腹痛 4 小时 ? 现病史： 2013.08.12 日顺娩一活女婴后月经未来潮，于 2014 年 2 月出现早孕反应， 2014.04 月于当地医院超声提示宫内早 孕。孕中晚期无阴道流血、流水不适。于 2014-8-8.18 时左 右 出现阴道流血性分泌物，量少，后出现 不规律下腹痛， 自诉间隔 6-10 分钟不等，无阴道流水，伴有 进行性腹痛加 剧 ，遂就诊于 X 县妇幼保健院，给予硫酸镁及利托君保胎治 疗， 2014-8-8. 22 ： 50 由妇幼保健院转至我科，以 “ 孕 2 产 1 孕 31+ 周先兆早产 收住院。 病史汇报 既往史 ：既往体健，否认高血压史，无 手术外伤史，无药物过敏史。 ? 生育史 ： 1-0-0-1 ， 2013.08.12 日顺娩一活 女婴。 ? 病史汇报 ? 辅助检查 2014.08.08 我院超声示：晚孕，单活胎， BPD8.0cm ， FL6.3cm ，胎盘附于前壁，呈 II 级显示， 羊水指数 15cm 。 ? 产检： 宫高 30cm ，腹围 102cm ，先露肩，宫缩间隔 5~7 分钟，持续 20-25 秒，力中，胎心 136bpm ；骨盆外 测量 IS23-IC25-EC20-TO9cm 。 ? 肛查 ： 宫颈居中，质软，宫颈 100% 展平，宫口未开， 先露头，先露高浮，检查时未见羊水流出。 病史汇报 入院后的病情变化及治疗与护理 入院后主要医嘱 1 、给予吸氧，胎心监护； 2 、完善辅助检查； 3 、硫酸镁静滴保胎，注意胎心及产兆。 ? 2014-08-09 01:30 1 、持续硫酸镁静滴 保胎治疗， 诉 腹痛加重 ，胎心 130bpm ，宫 缩 5~7 分钟，力中，持续 20 秒，再次行阴检：宫口开大 2cm ， 先露高浮 。 2 、告知家属及患者早产已不可避免，患者及家属要求继续保 胎治疗并签字。 ? 病史汇报 入院后的病情变化及治疗与护理 2014-08-09 04:00 1 、 阴道少量流血 ，色暗红，量约 10ml ，胎心 130bpm ，行 阴检宫口开大 4cm ，先露浮，宫缩 2~4 分钟，力中，持续 20 秒，向家属告知病情，家属要求顺其自然 。 2 、于 05:05 阴道流血增多，色鲜红，量约 100ml ，患者诉腹 痛加剧，拒按，宫缩触不清， 胎心 100bpm ，行阴检宫口开 大 6cm ，胎心 138 次 / 分。上级医师查看病人后考虑“早产临 产 胎盘早剥？ 前置胎盘？”，建议立即手术终止妊娠。立 即向家属交代病情，同时完善术前准备，通知新生儿科医 师到手术室协助 抢救新生儿 。 ? 病史汇报 入院后的病情变化及治疗与护理 3 、术中见大量鲜红色血凝块 ，胎盘覆盖于切口部位， 破膜后见血性羊水，量中，顺取一活男婴，早产儿外 貌，外观无明显畸形；一分钟 APGAR 评分 2 分（心率、 喉反射各 1 分，余均 0 分），麻醉师、新生儿医师协助 清理呼吸道，胸外按压后 5 分钟 APGAR 评 7 分（心率、 皮肤颜色各 2 分，余均 1 分）， 10 分钟 APGAR 评 9 分 （肌张力 1 分，余均 2 分），新生儿转儿科。 病史汇报 入院后治疗及护理经过 2014-08-09 06:30 1 、术后安返病房，生命体征平稳，伤口敷料干燥无渗血，子宫收缩 硬，阴道出血少，尿管通畅，尿色清，行预防感染、促子宫收缩治疗 及对症治疗。 2 、术后严密观察子宫收缩、阴道出血、切口敷料、尿管引流情况。 ? 2014-08-10 10:30 1 、