原创力文档- 1、本文档共1页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
区新冠肺炎个人健康申报表
姓名 身份证号
性别 联系方式
工作单位
居住地址
以下情况请如实勾选：
1.是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、阳性无症状感染者，未治愈或治
愈出院后医学观察未满 14 天的； 是 否
2.是否被确定为新冠肺炎确诊病例、 疑似病例、阳性无症状感染者的密切接触者，
未解除隔离医学观察的； 是 否
3.是否返安人员隔离医学观察未满 14 天的； 是 否
4.是否与湖北或国外疫情严重国家或地区人员有接触史， 隔离观察未满 14 天的；
是 否
5.有发热、干咳、气促、呼吸道症状的。 是 否
我承诺，以上内容属实，如有隐瞒、虚报本人承担一切法律责任
和相关后果。
本人签字：
村委会：
（签字、盖章）
2020 年 月 日
文档评论（0）