患者病情评估管理新规制度操作标准规范与程序.docxVIP

患者病情评定管理制度 一、经过对患者评定全方面把握患者基础现实状况和诊疗服务需求,为制订适宜于患者诊疗方案提供依据和支持。 二、对患者进行评定是科室医师、护师职责,是关键质量管理监控步骤,为制订诊疗方案和会诊、讨论提供支持。 三、患者评定是指经过问询病史、体格检验、对患者生理、社会、经济情况、病情严重程度、全身情况支持能力等做出综合评定,用于指导对患者诊疗活动。 四、实施评定工作医护人员含有在本院注册执业医师和护士。 五、患者评定内容见《住院病人风险评定表》,注意患者隐私保护,病人评定统计文件进入住院病历。 六、住院医生必需在8小时内完成对新入院患者首次评定。 七、上级医生依据患者病情、诊疗计划和个体需求,决定再评定频率:对重危、抢救患者、诊疗/诊疗计划改变、出现药品/输血不良反应、患者是否能转院或出院,随时进行评定;对病情稳定慢性患者最少4-5天进行评定。 患者病情评定操作规范和程序 为了确保医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观,科学评定,医生能够做出具体科学诊疗计划,当病情改变时候能够立即调整修改诊疗方法,使患者得到科学有效诊疗,依据卫生部、卫生厅相关文件精神要求,结合我院实际情况,制订患者评定管理制度。 一、明确要求对患者进行评定工作由注册职业医师和护士实施。 二、科室制订患者评定项目、关键范围、评定标准和内容、时限要求、统计文件格式、评定操作规范和程序。 三、患者评定结果需要统计在住院病历中,用于指导对患者诊疗活动。 四、科室定时实施检验、考评、评价和监管患者评定工作,对考评结果定时分析,立即反馈,落实整改,确保医疗质量。 五、医师对接诊每位患者全部应进行病情评定。关键加强急危重患者病情评定、危重病人营养评定、住院病人再评定、特殊诊疗前评定、出院前评定。 六、医师对门诊病人进行评定时要严格掌握住院标准,严格根据患者病情作为制订下一步诊疗依据,严禁将需住院诊疗病人进行门诊观察诊疗。假如门诊医生决定需要住院患者拒绝入院诊疗,医生必需做好必需知情通知,具体通知患者可能面临风险,并签署患者名字。 七、病人入院后,主管医师应对病人全方面情况进行评定,包含病情轻重、急缓、营养情况等做出正确评定,做出正确诊疗,参考疾病诊治标准,制订出经济、合理、有效诊疗方案并通知患者或其委托人。 八、对病人在入院后发生特殊情况,应立即向上级医生请示评定。病人在入院经评定后,本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定,应立即和家眷沟通,协商在本院或转院诊疗,并做好必需知情通知。 九、对需特殊诊疗或特殊检验病人,检验前进行风险、判定,要求主管医师应对病人按摄影关风险评定内容逐项评定,病程统计中给予统计,立即调整诊疗方案。 十、对于急危重症患者实施患者病情评定,依据患者病情改变采取定时评定、随机评定两种形式。立即调整改疗方案。 十一、临床医生除了对患者病情进行正确科学评定,还应该对患者心理情况作出正确客观评定,全方面衡量患者心理情况,对有可能需要作心理教导患者进行必需登记并作统计,给必需心理支援。 十二、全部评定结果应通知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓,必需通知病人委托家眷或其直系亲属。全部通知内容必需另立专页具体统计,并由患者本人或受委托家眷或其直系亲属签字。患者全部评定结果必需统计在住院病历中,用于指导对患者诊疗活动,同时作为必需法律依据。 住院病人风险评定表 患者病情评定制度、操作规范和程序 1、住院患者在住院期间由有资质医师、护士及相关人员对患者进行病情评定。 2、经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理情况、营养情况、诊疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制订适宜有效诊疗方案,确保医疗质量和患者安全。 3、患者病情评定关键范围包含:全部住院患者评定、手术前评定、麻醉评定、手术后评定、危重病人评定、住院患者再评定,出院前评定等。 4、应在要求时限内完成对患者评定: 一般患者病情综合评定应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成,急危重患者应在15分钟完成,特殊情况除外。 5、实施患者病情评定人员职责 5.1在科主任(护士长)指导下,对患者进行检验、诊疗、诊疗,书写医嘱和病历。 5.2随时掌握患者病情改变,并依据病情改变及疾病诊疗步骤,适时对患者进行病情评定。 5.3在对患者进行病情评定过程中,应采取有效方法,保护患者隐私。 5.4评定结果应通知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓,必需通知患者委托家眷或其直系亲属,同时医院启用住院病人(或家眷)知情谈话统计,对住院患者入院后、住院病程、出院前必需要有三次谈话统计,评定结果必需在三次谈话统计中较正确表现。 5.5主动参与患者病情评定专业教育、培训工作,掌握专门病情评定知识和技能,定时参与考评,连续改善评定质量。 6