手足口病流行病学个案调查表.docxVIP

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 手足口病流行病学个案调查表 病例编码口□□口 一般情况 1姓名 ，若为14岁以下儿童，父亲姓名 ，母亲姓名 TOC \o 1-5 \h \z 2性别⑴男⑵女 口 3年龄 （岁、月） □口 4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆 □口 ⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工 （11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员 （16）家务及待业（17）其他 （注明）（18）不详 5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中 口 ⑹大学及以上 ⑺不详 6现住址 7户口地 8工作（学习）单位 9联系电话： ?发病情况 1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□□□ 2发病地点 3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□□□ 4首诊单位  3?主要临床表现 3. 1发热: ⑴有⑵无 □ 如有发热 3.1.1最高体温 C □ □口 3. 2皮疹: ⑴有⑵无 □ 如有皮疹 3.2.1出疹日期 年 月 日 □□□□□□□□ 3.2.2皮疹种类：⑴丘疹 ⑵疱疹⑶溃疡⑷结痂 ⑸结疤⑹其他 口 3.2.3皮疹性质：⑴痒感 ⑵痛感⑶其他 □ 3.2.4手部皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3.2.5足部皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3.2.6 口部皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3.2.7臀部皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3.2.8躯干皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3.2.9四肢皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3210其他部位皮疹：⑴有 ⑵无 如有，则具体部位 □ 3. 3 口腔溃疡： ⑴有⑵无 □ 3. 4淋巴结肿大： ⑴有⑵无如有，则具体部位 □ 3. 5恶心： ⑴有 ⑵无 □ 3. 6呕吐： ⑴有 ⑵无 □ 3. 7腹泻： ⑴有 ⑵无 □ 3.8 并发症: ⑴有 ⑵无 □ 如有并发症3.8.1病名，⑴心肌炎 ⑵脑膜炎 ⑶肺水肿⑷其他 □ .实验室检查 . 1血象：采血时间 年_月_日 结果：白细胞 X109/l 中性粒细胞= % 淋巴细胞= % . 2血清学：急性期采血时间 年 _月 _日 抗体滴度 急性期采血时间 年_月_日 抗体滴度 . 3病原学： TOC \o 1-5 \h \z 3. 1标本名称：⑴咽分泌物 ⑵疱疹液 ⑶粪便 ⑷其他 □ 3 . 2分离结果：⑴阳性 ⑵阴性 口 如阳性，病原名称 .流行病学调查（病前 7天内） . 1接触史 5.1.1病前一周内有外出史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 口 如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有 ⑵无 ⑶不详 口 5.1.2病前一周内是否有外地访客史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 口 如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有 ⑵无 ⑶不详 口 5.1.3与该病患者接触史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 口 如有，5.1.3.1该病人姓名 5.1.3.2与该病人关系 5.1.3.3该病人发病日期 年 月 日 □□□□□□□□ 5.1.3.4与该病人接触方式 . 1 . 3.4 . 1同吃⑴有 ⑵无 . 1 . 3.4 . 2同住 ⑴有 ⑵无 TOC \o 1-5 \h \z 5 . 1 . 3.4 . 3同生活 ⑴有 ⑵无 口 5 . 1 . 3.4 . 4同工作 ⑴有 ⑵无 口 1 . 3.4 . 5同学习⑴有 ⑵无 口 5 . 1 . 3.4 . 6同玩⑴有 ⑵无 □ 5 . 1 . 3.4 . 7陪护 ⑴有 ⑵无 口 5 . 1 . 3.4 . 6其他 ⑴有 ⑵无 请注明 □ 5 . 2饮食情况（病前7天内） 5 . 2 . 1吃生冷食品⑴有⑵无 口 5 . 2 . 2生冷食品名称 购买地点 5 . 2 . 3熟食冷吃⑴有 ⑵无 口 5 . 2 . 4熟食品名称 购买地点 2 . 5在外就餐史⑴有 ⑵无 □ 5 . 2 . 6就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他 □ .主要诊治情况 . 1病人隔离：⑴是 ⑵否 □ . 2如隔离，隔离地点：⑴医院 ⑵在家 ⑶其他 □ . 3如住院，住院时间： 年 月 日； 6 . 4如住院，医院名称 6 . 5医院级别：⑴省级 ⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他 口 6 . 6使用的主要治疗： 7转归：⑴痊愈⑵好转⑶恶化⑷死亡⑸留有后遗症（名称 ） □ . 8如死亡，死亡日期 年_月_日 ?小结 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日 那是心与心的交汇 是相视的莞 那是心与心的交汇 是相视的莞 世间最近与最遥远的距离，来自于心灵与心灵。相遇了，可以彼此陌生，人在咫尺心在天涯，也可初见如旧，眼光交汇的那一刻，抵得人间万般暖。 世间最近与最遥远的距离，来自于心灵与心灵。相遇了，可以彼此陌生，人在咫尺心在天涯，也可初见如旧，