记24小时出入量护理文书书写规范课件.ppt

体温曲线绘制 ? 3 、体温不升，低于35℃者，于 35℃线处画记体温标记，并与相邻 的温度相连。 ? 4 、亚低温治疗按实际所测体温进 行绘制 ? 5 、患者由于诊疗活动而外出、请 假等原因未测体温时，在34℃以下 相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填 写“外出”、“请假”等字样，前 后两次体温曲线断开不相连。 31 脉搏、心率曲线绘制 ? 脉搏符号： ，每小格为 4 次 /min ，相邻的脉搏以 红线 相连，同在一平行线上可不连接。 ? 当体温与脉搏在体温单上重叠时，则先画体温符号，然后 在其外画红“ ○ ”来表示脉搏。 ? 当发生脉搏短绌时，心率以红“ ○ ”表示，相邻心率以 红 线 相连，在脉搏与心率曲线之间用 红斜线 填满。 ? 使用心脏起搏器的患者，起搏心率符号： ， 相邻心率以红线相连。 32 呼吸曲线绘制 ? 呼吸上下错开写，每页的第一次呼吸值朝上写 ? 呼吸符号： ，每小格为 2 次，相邻的呼吸用 蓝线相连，在同一平行线上时可不连线。 ? 使用呼吸机的患者，呼吸符号： ，相 邻两次呼吸用蓝线相连。 33 ▲体温单绘制时常出现的问题： 1 、眉栏缺项、填写错误、年龄用代号表示。 2 、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5 、发热病人加测体温次数不符合要求。 6 、 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院 时间不一致，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医 疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、 分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录 血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生 命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同 时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上； 过敏史未填写或与医生的不一致。 34 医嘱执行记录 ? 1 、医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治 疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医护人员共同执行 ? 2 、护士处理医嘱做到先急后缓，因特殊原因未能执行的 医嘱要立即报告医师。 ? 3 、护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的 医嘱，须待问、查清后方可执行。 ? 4 、护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单等，由执行 护士签名，不归入病历，保存半年。 ? 5 、因抢救危重患者，护士执行了口头医嘱，抢救结束后 提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。 长期医嘱： 有 效时间在 24 小时以上者，在医生 写明停止时间后失效。 临时医嘱： 为 24 小时以内的医嘱。 35 护士站 中心药房 服 药 单 治 疗 单 记事单 电脑 执行 长期医嘱电脑打印执行流程 36 护士 转抄 服 药 单 中 心 药 房 治 疗 单 执 行 治 疗 记 事 牌 人 工 执 行 长期医嘱手工转抄执行流程 37 护士 转抄 调 拨 单 中 心 药 房 注 射 单 执 行 治 疗 记 事 牌 人 工 执 行 执行 后打 红 √ 临时医嘱人工转抄执行流程 38 医嘱执行记录书写要求 ? 1 、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完 成。 ? 2 、医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应 签全名和执行时间。 ? 3 、转录的医嘱须经两人核对并签名，准确无误后 再执行 ? 4 、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因 紧急救治需下达口头医嘱时，护士需复诵一遍， 复诵无误后执行抢救结束后，应要求医师及时据 实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的， 应在抢救结束后 6 小时内据实补记。 ? 5 、长期医嘱执行后，由执行人在长期医嘱执行单 上签名及执行时间；临时医嘱执行后，由执行人 直接签署在临时医嘱单的相应栏内。 39 ▲医嘱单书写时常出现的问题： 1 、 眉栏缺项。 2 、未做到谁执行，谁签字。 3 、 医嘱签字时间与实际执行时间不相符。 4 、医嘱执行时间与开出时间无时间差。 5 、无注册护士签字，签字与注册证名字不一 致。