2021腹腔镜手术人工气腹的建立.ppt

腹腔镜手术人工气腹 及第一 trocar 的建立 腹腔镜手术成功的第一步 气腹针（ Veress 针） ? 针的前端装有弹性压入的钝头，中空且有 侧孔，一旦穿破腹膜，钝头先于针尖进入 腹腔，以免伤及腹腔内脏器。 套管穿刺器（ Trocar ） ? 由穿刺套管机穿刺针芯组成，规格很多， 内径 3-33mm 不等，手术常用 5mm, 10mm, 12mm 等，长度有 96mm,100mm,120mm 不 等。穿刺针芯尖端分为圆锥形、三棱形和 具有保护装置的针栓。常用的为三棱形， 其特点为：穿刺时省力，但对腹壁切割大， 容易造成腹壁出血。 气腹机 ? 目前临床常用的气腹机为全自动气腹机， 可显示气体注入腹腔的速度、容积、实时 压力，在压力过高时报警。在气腹压力低 于设定腹腔压力时，气腹机自动充气，维 持压力。注入的气体为 CO 2 ， 为惰性气体， 不能燃烧。 气腹的压力 ? 正常人腹内压接近大气压，为 5-7mmHg 。 腹内压 ≥ 12mmHg 为腹腔高压，腹内压 ≥ 20mmHg 伴有与腹腔高压有关的器官功能 衰竭为腹腔间隔室综合征（ ACS ）。 ? 通常腹腔镜的工作气腹压力为 12-15mmHg ， 因此这种气腹是在全身麻醉下进行的，为 满足手术要求，达到了安全范围内的极致 应用。 腹腔镜建立气腹的方法 ? 开放法：是在建立气腹的部位依次切开腹 壁各层，置入穿刺器后建立气腹，其特点 是安全但是费时且损伤大，临床上应用不 广或仅用于闭合法失败时。 ? 闭合法：在脐孔上下缘作弧形或纵向切口 长约 10mm 达皮下，用巾钳提前腹壁，采用 气腹针（ Veress 针）穿刺，建立气腹的方法。 闭合法建立气腹（一） ? 1. 检查气腹针是否正常，将气腹针与输气皮 管。（有些人习惯先穿刺成功后再连接） ? 2. 在脐孔上下缘作弧形或纵向切口，长度约 1cm 达皮下。 一、小技巧：如何作脐下的笑脸切口（弧 形） 二、 注意事项：对于消瘦患者，由于肚皮 很薄， 切勿切的太深，避免损伤腹腔内 脏器。 闭合法建立气腹（二） ? 3. 用布巾钳夹住脐周组织，上提抬高腹壁， 用拇指和食指轻轻的握住针，尽量靠近针 尖，以方便进针的感觉，以及避免进针过 多造成腹腔内脏器损伤。将气腹针经切口 垂直或向盆腔斜行刺入腹腔，针头穿过筋 膜和腹膜时有两次突破感。如果切口是脐 带基底部，则仅有一次突破感。 闭合法建立气腹（三） ? 穿刺进腹后如何证实气腹针已经进入腹腔 : ? 1. 抽吸试验。 ? 2. 负压试验。 ? 3. 容量试验。 ? 4. 开启气腹机，根据进气量及压力判断。 ? 5. 轻轻拍击腹壁，听到鼓音。 气腹建立成功后置入 trocar ? 达到预设气腹压力后，拔出气腹针。用布 巾钳提起（或者不用），右手持 10mm trocar ，用食指与中指加紧套管，鱼际肌置 于套管顶部，食指与中指做好保护动作， trocar 要均匀、缓慢、旋转用力进腹，避免 暴力。待有落空感后拔出套芯，打开排气 开关，有气体排出证实进入腹腔，再进入 1- 2cm 。 并发症 ? （ 1 ）腹腔镜特殊并发症： 指腹腔镜手术特 有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤 及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气 肿、气胸及气栓以及 CO2 吸收引起的并发症） 以及能量器械相关并发症。 腹腔镜特殊并发症的相关因素 以及防治措施 ? （ 1 ）穿刺并发症：是腹腔镜气针或者 Trocar 穿刺引起的机械性损伤 ? ①穿刺并发症的相关因素： ? a ．气针及第一 Trocar 穿刺为“盲穿”。 ? b ．腹膜后血管位置的变异。 ? c ．有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血 管损伤：包括腹膜后大血管 ﹑ 盆腹腔脏器 血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤， 其中腹膜后大血管为严重的并发症。 穿刺技术。 ? ②穿刺并发症的处理： ? a ．腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。 ? b ．大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血 或者缝合止血。 ? c ．腹壁血管的损伤可压迫 ﹑ 缝合或者电 凝 , 术后腹壁血肿可进行保守治疗 , 必要时手 术治疗。 ? ③穿刺并发症的预防：掌握手术适应症， 提高手术技术。 （ 2 ）气腹相关并发症 ? ①气腹并发症的有关因素： a ． CO2 气体进入腹膜外间隙； b ． CO2 气体的吸收； c ． CO2 进入血管。