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XXXX 医院 X线/ CT检查申请单 姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000 单位： X线/CT片号： 病历摘要: 临床诊断: 检查目的：协助诊治 摄片部位：/// 申请日期：2014-05-17 申请医师：/// 姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000 单位： 住址： 病史及体检: 临床诊断: 检查目的：协助诊治 申请项目：腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎 儿（子宫附件）、其它： 申请日期：2014-05-17 医师申请：/ x x x x x x 院 心电图检查申请单 注意事项：一周内是否服用过以下药品：洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、 心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。 姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000 单位： 病史及体检： 临床诊断: 检杳目的： 协助诊治 申请项目： 动态心电图 申请日期： 2014-05-17 申请医师：/// XXXX 医院 动态血压检查申请单 姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000 单位： X线/CT片号： 病史及体检: 临床诊断： 检查目的：协助诊治 申请项目：动态血压 申请日期：2014-05-17 申请医师：/// XXX XX 医院(III)