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如有帮助欢迎下载支持如有帮助欢迎下载支持山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称申请技术申请日期山东省卫生和计划生育委员会年月如有帮助欢迎下载支持填写说明一申请书中各项内容必须实事求是填写表达要明确严谨字迹要清晰易辨二本申请书一式份用纸打印并于左侧装订成册三本申请书应附如下资料医疗机构执业许可证正本及副本复印件需复印全部内容开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明包括医师资格证书医师执业证书医师职称证书最高学历证书及相关培训证书的复印件本机构对申请技术的医学伦理审查报告本机构医学伦理委
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山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称:
申请技术:
申请日期:
山东省卫生和计划生育委员会
2014年7月
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填写说明
一、申请书中各项内容,必须实事求是填写,表达要明确、 严谨,字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式 6 份,用 A4 纸打印,并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料:
㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件(需复印全部内
容);
㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明(包括《医师
资格证书》、《医师执业证书》 、《医师职称证书》 、最高学历证书、 及相关培训证书)的复印件;
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