全国中小学健康状况登记卡.doc.docx

姓 名 家庭住址 寒假期间 何时去何地 开学前两周身体状况（体温、症状等情况） 本人是否 疑似或确 诊患者 所接触的湖北等疫情重点地区人员情 况  编号： 全国中小学健康状况登记卡 身份 班级 单位 证号 手机 日期 健康状况 体温℃ 日期 健康状况 体温℃ 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 家庭成员是否 有湖北归来人 员及详细情况 姓名 与 本 何时由湖 健康 手机 工作单位 人 关 北归来 状况 （住址） 系 家长意见 手机 签字： 年 月 日 村委会（居 委会）意见 负责人： （盖 章） 年 月 日 班主任 主管领导 年 月 日 签 字 签 字 注：各单位教职工、学生一人一卡，最终由主管领导审核签字后，该教职工、学生方可入校。