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附件 2 农民合作社扶持资金申报书 （ 年度 ） 农民合作社全称 : 申报内容 : 通讯地址 : 邮政编码 : 联系电话 : 法定代表人 : 市级农业主管部门 : 市级财政主管部门 : 通讯地址 : 通讯地址 : 邮政编码 : 邮政编码 : 联系电话 : 联系电话 : 联 系 人 : 联 系 人: 填制日期 : 江西省农业厅、财政厅制 附件目录 一、任务计划 （一）项目任务来由 （背景 ） （二）年度目标与预期效益 （三）任务内容及分项金额 （四）时间进度 （五 ）涉及得相关单位 （包括与实施项目有关得基层单位、科 研院校、农资生产经营企业以及本组织所属独立法人等 ）及事项 二、合作社有关情况 （一）成立与发展过程 （二 ）注册登记部门与时间 ,成员人数与分布 （三）法定代表人身份及有关情况 （四）本社主要业务范围及特色 （五 ）内部管理制度建设、 技术设备条件、 财务收支资产状况、 产业发展情况 （六 ）有无不良记录 （财政部门及审计机关处理处罚决定、行 业通报批评、媒体曝光等 ） 三、表 1- 表四 四、 2017 年合作社财务报表 五、项目地块实施图片 六、合作社荣誉 （一） 法人身份证复印件 （二） 合作社营业执照 （三） 银行开户许可证 （ 四 ） 商标注册证 （五） 食品生产许可证 （六） 商标注册证书 （ 七 ） 国家职业资格证书 （ 八 ） 优秀共产党员证 （ 九 ）2012 年荣获彭泽县十大农民双带先锋 （ 十 ） 江西省著名商标 （ 十一 ） 江西老字号 （ 十二 ） 省级“一村一品”示范合作社 （ 十三 ） 江西省农民专业合作社联盟会员证书 （ 十四 ） 九江市民最喜爱十大特产荣誉证书 （ 十五 ） 第五届庐山问茶会茶叶评比优质奖 （ 十六 ） 九江市守合同重信用公示证明 （ 十七 ） 中绿华厦有机食品认证证书 七、领导视察图片 八、全国各地参展掠影 1、2011年合作社参加省绿博会 2、2012 年合作社参加农产品展销会 3、2013 年合作社参加陕西杨凌农高会 4、2015 年合作社参加省级博览会 5、2016 年合作社参加广州展销会 6、2017 年合作社参加上海展销会 九、合作社产品包装图片 十、“一村一品”带头人电商培训及洽谈会 表一:人员安排表 表二： 表二：申请扶持资金基本情况表 资金投资（万元） 申报内容 实施单位 任务内容 资金投资（万元） 完工时间 预期效益 合计 中央 财政 扶持 地方整合投入 单位 自筹 专项 资金 来源 金额 姓名 性别 年龄 住址 在合作社中得职务 任务分工 联系方式  金额 名称 表二:农民合作社基本情况表 合作社名称（盖公章） 合作社地址及邮编 法定代表人姓名 联系电话（手机） 法定代表人身份 性另S 注册登记机关 注册登记时间 带动农户数（人） 网站网址 入社社员总数（户） 其中：农民社员数 社员出资总额（万 元） 单个社员最大股金占 总股金比例（%） 产业类型 主要经营业务范围 基地、产品获得 认证及证书编号 注册商标名称 农作物种植面积（亩） 农机拥有量（台、套） 粮食种植面积（亩） 销售（服务）收入（万元） 粮食产量（吨） 标准化生产率（%） 畜禽出栏总量（头/ 只） 成员主要生产资料 统一购买率（%） 水产养殖面积（亩） 主要产品（服务）统一 销售（提供）率（%） 水产品产量（吨） 2016年培训社员期数 /人次数 期数 人次数 2016年底资产总 额（万元） 2016年召开社员（代 表）大会次数 2016年合作社总 收入（万元） 出资 情况 出资人数 2016年可分配 盈余总额（万元） 货币出资 金额（万元） 可分配盈余按成员 与本社交易量（额） 返还比例（%） 非货币出资金 额（万元） 社员入社年户均收入（万元） 2015 年 2016 年 申报单位所在地县级主管部门名称 联系人 联系电话  表四:申报意见表 农民合作社 意见 本社对以上内容得真实性与准确性负责，特此申请。 法定代表人签名: 项目单位章： 年 月 日 县级农业、 财政部门 意见 经初审，特此推荐。 农业部门 财政部门 负责人签名 负责人签名 （单位公章） （单位公章） 年 月曰 年 月曰 市级或省直 管县（市）农 业、财政部 门意见 经复核，并组织了专家评审，同意推荐。 农业部门 财政部门 负责人签名 负责人签名 （单位公章） （单位公章） 年 月曰 年 月曰 项目单位账 户（财务专 用章） 收款单位:（本单位在银行类金融机构所开户头得全 称） 开户银行:XX银行XX省XX市xxl（区）分行（支 行）XX营业部（分理处）或XX省XX市XX县区）XX 乡（镇）农村信用社 账 号: 备注 附件3 2017年申报得农民合作社（或联合社）基本情况表 设区市（盖章）： 金额单位：万元