医院护理规培学习：感染性休克患者护理查房.pptVIP

讨论 陈丽芳：可使用弹力绷带进行局部固定。 廖游玩：弹力绷带固定时可以根据部位、大小来裁剪绷带的长短。 张秀浓：要观察固定部位肢端温度和波动情况，防止绷带过紧影响循环。 冯秀婷：每班观察敷料情况，渗液较多要及时更换敷料。 柏志英：注意保持功能位。 讨论 廖游玩：使用3M弹力胶布，剪成人字型，无张力黏贴。 张秀浓：如果鼻腔已受损，可用高举平台法黏贴在上唇。 陈丽芳：每班观察鼻腔受压情况。 冯秀婷：经常更换黏贴角度。 柏志英：可在人字型胶布基础上剪一小孔，方便观察。（如下图所示） 总结 廖游玩：这次查房准备充分，让我们对感染性休克的表现，诊断标准及处理措施有一定了解，对胃管的固定及压疮的处理有更深的认识，对大家以后的临床工作有一定的帮助。 护理计划 护理诊断 体温不升：与感染有关 护理目标 维持患者的体温在正常范围 护理措施 观察原心脏起搏器植入伤口处钢丝外露情况，观察压疮敷料情况，如有渗液，及时更换敷料 每4小时一次监测患者的体温，必要时增加监测密度 调高室内温度，为患者保暖，注意肢端温度变化 及时抽取血培养、尿培养、痰培养送检 加强气道管理，严格无菌操作，避免增加感染 按医嘱给予抗生素治疗，严格按照给药时间用药，保持血药浓度 评价 在血液滤过过程调整下，体温37℃ 护理计划 护理诊断 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 护理目标 患者皮肤较前好转 护理措施 造口师会诊后处理，骶尾部、左右髋部压疮予生理盐水清洗后泡沫敷料外贴。左足跟、右足压疮予生理盐水清洗后SSD敷料外贴，纱布保护，双足跟悬空 护士交班时均要检查皮肤情况，及时发现异常 每2小时更换体位，保持功能位，防止足下垂 受压部位给予适当垫高 预防性使用皮肤保护用品，如赛肤润 保持全身皮肤干洁，及时清理排泄物，保持床单，被服清洁、平整 评价 患者皮肤暂未好转，仍按原措施护理 护理计划 护理诊断 潜在并发症：出血 护理目标 无出血或出血征兆症状 护理措施 每班观察病人皮肤情况，及时发现出血点与瘀斑 观察瞳孔变化情况，警惕脑出血的可能 准确记录瘀斑的范围，及时发现其变化 避免皮肤挤压，肌肉注射、皮下注射、测血糖后应注意用充分按压止血 按医嘱输注血制品，留意输血反应 定期检测血小板，凝血指标，血栓弹力图试验等 评价 APTT 52.6sec FIB 20.4mg/dL PLT 25X109/L 皮肤瘀斑因穿刺次数较多而继续扩大 讨论 压疮清创的最佳时机？ 讨论 廖游玩：病人为老年病人，病情不稳定，清创时机最好选择病情稳定，感染控制，凝血功能、血小板恢复正常值的情况下，通知造口师进行清创。 陈丽芳：营养支持，适时补充白蛋白，监测病人的营养指标。 讨论 压疮部位在关节位， 如何进行有效固定？ 讨论 弹力绷带 讨论 胃管如何固定 可避免鼻腔皮肤 受压？ 补液试验/容量负荷试验 30min内给予至少1000ml晶体液或者300ml~500ml胶体液 CVP PAWP 继续快速补液 ≤2mmHg ≤3mmHg 暂停快速补液，等待10min后评估 2~5mmHg 3~7mmHg 停止快速补液 ≥5mmHg ≥7mmHg 补液试验/容量负荷试验 PLRT被动抬腿试验 抬高下肢45度可起到类似自体输血 150~300ml的作用，若SV或CO增 加15%提示容量反应性好 毛细血管再充盈时间：正常≤2 sec 白转红2 sec，斑点状发红为测试阳性，说明循环功能障碍。见于休克、动脉炎、肢体动脉梗阻性病变　 病情介绍 病情介绍 尹XX 女性 86岁 2015-3-14 因“尿少1天”急诊收入ICU三区 1天前无明显诱因出现尿少，120接回急诊，急诊查血气分析提示呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，考虑急性肾功能不全可能，予收入ICU三区 病情介绍 生命体征：T：36.8℃，P：70次/分，R：18次/分，Bp156/100mmHg 专科查体：神志淡漠，被动体位；营养良好。左胸外原心脏起搏器植入伤口可见一钢丝外露，长度约4cm，伤口有渗液，浅表淋巴结未及肿大；颜面浮肿，球结膜水肿，颈软，双肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4~5次/分。双下肢重度凹陷性浮肿，四肢肌张力正常，肌力检查不配合 病情介绍 皮肤情况：骶尾部压疮8cmx14cm，左髋部压疮7cmx6cm，创面呈黑色，有少量黄色渗液；左足跟压疮7cmx8cm，左外踝压疮2cmx3cm，右足跟压疮4cmx3cm，右外踝压疮3cmx2cm；右髋部有一个0.8cmx0.8x0.5cm瘘道，内有少量黄色液体渗出；右足背皮损14cmx9cm，右足底血泡4cmx2c