病历质量评价统一标准.docVIP

全国三级综合医院病历质量 评选活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二00九年十月 病历质量评价标准 一、入院统计 25分 书写项目 项目分值 检验要求 扣分标准 扣分 分值 通常项目 1 通常项目写齐全、正确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉 2 1、简明扼要，不超出20个字，能导出第一诊疗 主诉超出20个字、未能导出第一诊疗 2 2、关键症状及连续时间，标准上不用诊疗名称替换 主诉不规范或用诊疗替换，而在现病史中发觉有症状 1 现病史 8 1、现病史和主诉相关相符 现病史和主诉不相关、不相符 2 2、起病时间和诱因。 起病时间描述不正确或未写有没有诱因 1 3、关键症状、体征部位、时间、性质、描述程度，伴随症状和体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有判别诊疗意义阴性症状和体征 缺有判别诊疗意义阴性症状和体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺点 1/项 6、通常情况（饮食、睡眠、二便等） 通常情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往通常健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等关键疾病史 缺关键脏器疾病史，尤其和判别诊疗相关 1/项 2、手术、外伤史，关键传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项 3、药品过敏史 缺药品过敏史、药品过敏史描述有缺点、或和首页不一致 1 个人史 1 1、统计和个人相关生活习惯、癖好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏和诊治相关个人史 0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 家族史 1 1、统计和疾病相关遗传或含有遗传倾向病史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史问询少于三代家庭组员 5 2、直系家族组员健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未统计父母情况 0.5 体格检验 5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及一些阳性体征（如肝脾大等）必需时用图表示 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检验缺任何一项，显著扩大心界、显著肿大肝脾大、显著腹部包块未用图表示 1/项 2、和主诉现病史相关查体项目相关键描述，且和判别诊疗相关体检项目充足 和此次住院疾病相关查体项目不充足，肿瘤或诊疗需判别者未查相关区域淋巴结 2/项 3、专科检验情况全方面、正确（限有专科要求病史） 专科检验不全方面，应有判别诊疗体征未记或统计不全 2/项 辅助检验 1 1、统计和此次疾病相关关键检验极其结果，写明检验日期、外院检验注明医院名称 有辅助检验结果未统计或统计有缺点 1 诊疗 3 1、初步诊疗合理，诊疗疾病名称规范，主次排列有序 无初步诊疗 2 仅以症状或体征待 1 查替换诊疗；诊疗不合理、不规范、排序有缺点 2、有医生署名 缺医生署名 2 3、入院统计（或再次入院统计）由经治医生在患者入院后二十四小时内完成 无入院统计，或入院统计未在患者入院后二十四小时内完成，或非执业医师书写入院统计 单项 扣分 病程统计 40分 书写项目 项目分值 检验要求 扣分标准 扣分 分值 首次病程统计 5 1、首次病程统计由经治或值班医生在患者入院8小时内完成 无首次病程统计或患者入院8小时内完成 单项 扣分 2、将入院病史、体检及辅助检验归纳提炼，写出病历特点，要求关键突出、逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检验，未归纳提炼，条理不清 2 3、拟诊讨论应紧紧围绕病历特点，写出对诊疗分析思索过程，叙述诊疗依据及判别诊疗，必需时对诊疗中难点进行分析讨论 无分析讨论、无判别诊疗 4 分析讨论不够、判别诊疗不够 2 4、针对病情制订具体明确诊治计划，表现出对患者诊治整体思绪 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2 上级医师首次查房统计 5 1、*上级医师首次查房统计在入院后48小时内完成 无上级医师首次查房统计或未在患者入院后48小时内完成 单项 扣分 2、统计上级医师查房对病史有没有补充、查体有没有新发觉 未统计上级医师查房对病史有没有补充、查体有没有新发觉 1 3、统计上级医师对疾病拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗分析）及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无判别诊疗 4 分析讨论不够，或于首次病程统计中内容雷同 3 日常上级医师查房统计 5 1、主治医师日常查房统计内容应包含对病情演变分析，明确诊疗方法，评价诊疗效果 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺点 1-3 2、副主任以上医师查房统计内容应有对病情深入分析和对诊疗意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见 1-3 3、对确诊困难或疗效不确切病历要召集相关人员进行疑难病例讨论，内容包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等 对确诊困难或疗效不确切病例未进行疑难