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2 - 2 - 附件1 老年人生活自理能力评估表 姓名： 性别： 年龄： 居家号/ID号： 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；319分者为不能自理。 评估事项、内容 与评分 程度等级 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 完全需要帮助 评分 0 1 3 7 穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 — 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 如厕：小便、大便等活动及自控 不需协助，可自控 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 完全失禁，完全需要帮助 评分 0 1 5 10 活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成所有活动 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 卧床不起，活动完全需要帮助 评分 0 1 5 10 总得分 附件2 慢性心功能衰竭（NYHA心功能分级）评分表 姓名： 性别： 年龄： 居家号/ID号： 分级 症状 I 活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲劳或心悸。 II 活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲劳或心悸。 III 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲劳、心悸。 IV 休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为IVa级；不能下床并需静脉给药支持者为IVb级。 总评分：心功能 级 评估医师： 日期： 附件3 慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级）评分表 （改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷） 姓名： 性别： 年龄： 居家号/ID号： mMRC分级 呼吸困难症状 0级 剧烈活动时出现呼吸困难 1级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难 2级 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息 3级 平地行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气 4级 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难 总评分： 级 评估医师： 日期： 附件4 平衡能力测试表 姓名： 性别： 年龄： 居家号/ID号： 站起测验 起立行走测验 走直线步态测试 跌倒风险（高/低） 评估人员： 评估日期： 1.站起测验（Chair Rising Test,简称CRT）： （1）所用工具：有扶手的椅子、秒表 （2）测量环境：安静宽敞，地平、坚固 （3）测量方法：受试者坐在椅子的前2/3处，后背不用靠在椅背上，双臂交叉抱于胸前，快速从普通高度的椅子（座位高约48厘米）上站立并坐下5次，臀部离开椅子时开始计时，记录到第5次坐下时臀部接触到椅子所用的时间（秒）。 （4）结果判定：如受试者不能完成5次起立或完成此项测试的时间10秒，表明下肢肌力减弱，判断为跌倒风险高，并记录其正确完成起立的次数，如3/5；如受试者完成此5次起立的时间≤10秒，判断为跌倒风险低。 （5）注意事项：受试者双臂交叉放在胸前，双脚自然放在地面，尽可能快地站立并坐下，不允许采用手臂支撑，不允许使用助行工具，也不能将手臂放在膝盖上，站立时尽量保持直立。整个过程中受试者的后背不用接触椅子靠背。如果测试过程中老人出现头晕、眼前发黑的情况，则立刻停止测试，并解释可能是由于快速的体位改变引起的直立性低血压，休息一会就会缓解。等老人休息恢复后，如果老人觉得还可以则可以继续测试，并嘱咐老人用自己比较舒适的速度，不要求快。 2.起立行走测验（Timed Up and Go Test,简称TUG）： （1）所用工具：一把有扶手的椅子、秒表 （2）测量环境：地面平整坚固，宽≥3米 （3）测量方法：受试者穿平常穿的鞋, 坐在有扶手的靠背椅上（座位高约48厘米，扶手高约68厘米）, 身体靠在椅背上, 双手放在扶手上。如使用助行工具( 如拐杖、助行器等) , 则将助行具握在手中。在离座椅3米远的地面上贴一条彩条或划一条可见的粗线或放一个明显的标记物。当测试者发出“开始”的指令后, 患者从靠背椅上站起。站稳后, 按照平时走路的步态, 向前走3米, 过粗线或标记物处后转身