胃癌病史采集.docxVIP

主 诉体检发现胃体占位 2周。现病史 病情描述患者2周前体检查胃镜提示胃体占位，合并慢性浅表 -萎缩性胃炎，当时无明显腹 胀、腹部隐痛，无恶心，呕吐，无明显血便，无大便不成形，稀便，无腹泻，无黄疸、发热。 患者胃镜病理提示胃体印戒细胞癌。 为进一步治疗，今日由门诊收住入院。 发病以来，患者 精神可，饮食、睡眠可，小便正常，大便如前所述，体重无明显变化。 首发症状体检发现胃体占位 上腹疼痛无有2个月性状隐痛性质进食后加重其他无 上腹胀满无有月性质其他 进食障碍无有月性质其他 呕吐无有程度偶发内容血性胃内容物其他无 呕血无有次数偶发性状鲜血其他无 黑便无有月频度性状其他 贫血 无有月程度血红蛋白（g/L）其他 食欲减退无有月程度其他 消瘦无有2个月体重下降（kg）2KG 乏力无有月其他 反酸无有月其他 暧气无有月其他 腹泻无有月性状平均次数（次/天）其他 腹部肿块无有月性状部位其他 其它腹部疼痛无有月性状部位其他 其它部位肿块无有月性状部位其他 其他症状 无症状，体检或普查发现 睡眠及小便情况 症状出现至就医时间 自行服药情况 外院就诊情况无有时间 2012-5-09首诊医院外院 诊断胃癌诊断方法胃镜病理 治疗无 本院首次就诊时间 2012-5-25门诊诊断胃癌 诊断方法细胞学检查 是否辅助治疗病例无有辅助治疗医院 术前化疗 术前放疗 胃部手术无有时间 2012324手术医院外院 术后诊断胃窦小弯增生性息肉， （胃体中部前壁）中低分化腺癌手术方式胃镜息肉切除 术后其它治疗 发病来一般情况精神状态佳 ，食欲可，睡眠良好，无乏力，大小便正常。既往史 传染病史无 预防接种史不详 手术外伤史否认手术外伤史 药物过敏史无 系统回顾呼吸系统无特殊有异常 循环系统无特殊有异常 消化系统无特殊有异常胃部疾病（恶性疾病详见现病史） 胃溃疡无 十二指肠溃疡无 胃息肉无 浅表性胃炎无 胃窦炎无 其它良性疾病无 胃部疾病治疗情况无 既往胃部疾病服药史无 其它消化系统疾病幽门梗阻 病史数 年，外院治疗不详 长期使用消化道刺激性药物否 泌尿生殖系统无特殊有异常 血液系统无特殊有异常 内分泌系统无特殊有异常 神经精神系统无特殊有异常 运动骨骼系统无特殊有异常个人史 疫水毒物接触史无喜吃 吸烟否是年每日饮酒否是年每日月经史初潮年龄婚育史结婚年龄（ 吸烟否是年每日 饮酒否是年每日 月经史初潮年龄 婚育史结婚年龄 （两）品种 13经期（天）5周期（天）28末次月经停经年龄 50月经规律是 25共怀孕（胎）1足月产（次）1流产（次） 家族成员重大疾病史肿瘤史否认肿瘤史及遗传病史 其他 体格检查 T36.6 CP80 次/分 R20 次 /分 BP130/80mm Hg 身高 155cm 体重 60kg KPS —般情况神志清醒，精神安静，营养良好，发育正常，自动体位，检查合作。 皮肤、粘膜未见黄染及出血点。无瘀斑、红肿及皮下结节。 全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结未扪及明显增大。 头部及其器官外观无畸形， 巩膜无黄染、瞳孔等大，对光反应存在，伸舌居中，咽喉无充血, 扁桃体大小正常。 颈部颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部胸廓对称，呼吸均匀、清晰。心律齐，心率 _80—次/分，未闻及病理杂音。 腹部腹平软，无压痛及反跳痛。肝肋下未及，剑突下未及，脾肋下未及。亦未扪及明显肿块。 肛门及外生殖器直肠指检未及肿块，外生殖器未查。 脊柱四肢无畸形，关节运动自如。 神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 本科检查 皮肤、粘膜正常 淋巴结情况未扪及扪及部位大小（cm）质地活动度压痛边界其他 腹部情况 隆起无腹肌紧张无胃型压痛 无反跳痛无 肝脏肋下未及剑突下未及肝区叩痛无 脾脏肋下未及Murphy征阴性 肿块无有部位质地大小边界活动度压痛其他 不说永远，陪伴便是最长情的告白。 不说永远，陪伴便是最长情的告白。 移动性浊音无 震水音无 肠鸣音正常 直肠指检 直肠膀胱（直肠子宫）凹 种植灶无有截石位（点）质地活动度压痛其他 其他 于是，渴望一种懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。是恰好的温度，闪耀着阳光的味道，柔软又美好。 那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿，以后的日子，既便是山长水远，也都会坦然面对，给尘世以最初的温柔。 好像是到了一个阶段，学会了等待，学会了随遇而安，学会了笑着去接受。不再心心念念，不再轻易信任。 只是在某个清晨，听见久远的一声问候，心，依然会瞬间柔软。 原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸 ，始终还是你。 然后，一起守着古朴的时光，迎接每一天的黎明。弱水三千，只取一瓢饮，不褪色，不黯淡，任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪，我始终是你最美的红颜，你是我最美的时光。 龙应台曾写过一段文字： ’有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以