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某某市滨江中学 2020级新生报名信息采集表 学生姓名 性 别 民 族 出生日期 （例 是否外来随迁子女 是否港澳台侨胞 身份证件类型 （居民身份证、大陆往来通行证、护照等） 学生身份证号 监护人姓名 监护人手机号 与学生关系（在 里打√） 第一监护人姓名 父母 祖父母 外祖父母 其他（ ） 第二监护人姓名 父母 祖父母 外祖父母 其他（ ） 户口所在地 __________省__________市__________区（县/市） 户口所在详细地址 （具体到门牌号） ______________镇（街道/乡）___________________________________ 实际居住地 江苏省某某市______区 实际居住详细地址 （具体到门牌号） ___________镇（街道）___________________________________ 房产证号 权属 性质 父母独有 父母与他人共有 （外）祖父母独有 学生独有 房产证地址 （具体到门牌号） 某某市 区 镇（街道） 产权人与儿童关系 （在 里打√） 父母 祖父母 外祖父母 学生本人 以下仅外来务工人员随迁子女填写 居住证地址 （具体到门牌号） 某某市新北区 街道（镇） 符合条件的合同社保或企业执照主体 （写清父母双方企业名称与个人社保号；如为个体经营者，写清营业执照经营者姓名与统一社会信用代码） 监护人 签订合同企业名称 个人社保号 经营者 姓名 统一社会信用代码 父亲 母亲 注：1.身份证件类型：大陆居民选择居民身份证，港澳台居民选择大陆来往通行证，外国籍选择护照。 2.表里所有信息以各种有效证件为准，请仔细核对认真填写（不要潦草），确保信息的真实性、准确性和有效性。因信息不实或不全引起的后果由家长负责。 毕业小学（全称） 家长签名