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肝脏右叶巨大占位病变--肝细胞肝癌 病史：患者，女，80岁，因“阵发性上腹部不适半个月、发现肝占位”入院。 图1-CT平扫 图2-CT增强动脉期 图3-CT增强门脉期 图4-CT增强延迟期 基础解剖影像: 图6 图6为所示病例同层面正常腹部 CT增强门脉期图片，蓝色箭头所示为 正常肝脏右叶，其内见强化血管影，黄色箭头所示为正常胃，其内可见 高密度对比剂影像，棕色箭头为下腔静脉，白色箭头所示为脾脏，绿色 箭头所示为胰腺体尾部，其背侧贴边见强化脾静脉。本图节选自《 CT 与MRI断层解剖学袖珍图谱》。 图1  图2 图3  图4 图5 CT平扫（图1）蓝色箭头所示肝脏右叶见巨大低密度占位，边界欠 清，密度不均匀。CT增强动脉期（图2）病灶呈轻度不均匀强化，高于 周围正常肝实质，白色箭头所示为强化肝动脉血管影。CT增强门脉期（图 3）绿色箭头病灶强化程度迅速减低，低于周围正常肝实质，内部不均 匀可见多发小囊变影。CT增强延迟期（图4）绿色箭头病灶强化程度持 续减低。CT平扫介入治疗术后（图5）棕色箭头可见病灶内多发高密度 影。 影像描述：肝右叶见巨大类圆形低密度影， 边界欠清，内部密度不均匀， 增强病灶快速轻度强化， 门脉期及延迟期强化程度迅速减低， 内部见多 发无强化小囊变影。临近下腔静脉轻度受压。 影像诊断： 肝右叶巨大占位病变，考虑原发性肝癌可能。 分析思路： 临床病史： 老年女性，隐匿起病，考虑转移瘤或恶性肿瘤可能。 CT 增强： 对肝脏肿瘤诊断有鉴别意义。 肝细胞肝癌具有特征性“快进快出”的强化方式， 即动脉期迅速强 化，门脉期强化程度快速减低，可见假包膜形成，本例强化方式符合。 海绵状血管瘤为动脉期边缘结节或斑片样明显强化， 门脉期及延迟 期持续呈填充式强化，强化程度明显高于周围肝实质， 即为“早出晚归” 强化方式，本例不符。 腺瘤因含有脂肪呈低密度或合并出血呈高密度， 增强因完全由肝动 脉供血，动脉期快速均匀强化，门脉期及延迟期强化程度逐渐减低与肝 实质相同，部分患者可低于肝实质，本例不符。 最后诊断：肝细胞肝癌 。 知识巩固： 肝细胞肝癌 1. 世界最常见的原发性肝脏恶性肿瘤。 多有肝炎病史及酗酒病史， 大多 发现肝细胞肝癌时已经发展为肝硬化， 少数可发病于正常肝脏。发病率 男女比例7:1，高峰年龄区间40-50岁。AFP值升高。 2.影像表现：CT表现为圆形或类圆形低密度影， 大小不等，边界清或不 清，病变较大内部可见出血坏死囊变。 增强动脉期强化程度高于正常肝 脏实质，可见增粗的供血动脉，静脉期较正常肝实质呈相对低密度，呈 典型“快进快出”强化方式。可在门静脉形成癌栓，癌栓无强化，呈充 盈缺损影。 鉴别诊断： 1. 肝腺瘤： 少见的肝脏原发良性肿瘤。一般认为与女性口服避孕药、激素异常 有关。实际工作中男性病例并不少见。临床表现无特异，因肿瘤占位效 应引起上腹疼痛伴恶心。影像表现 CT可见大小不等结节或团块，病灶 可有假包膜。平扫呈等密度，因含有脂肪呈低密度，合并出血呈稍高密 度。增强动脉期快速强化，门脉期及延迟期强化程度逐步减低与正常肝 实质持平，部分可低于正常肝实质。 2. 肝海绵状血管瘤： 肝脏最常见良性肿瘤。病理组成包括大小不等的血管腔隙， 内衬以 单层内皮细胞并被纤维结缔组织分隔。 无年龄及性别差异。 临床表现多 无任何征兆，于体检中偶然发现，部分因体积巨大引起上腹不适。影像 表现：CT表现为单发或多发等低密度影， 边界清楚，可有钙化，增强动 脉期呈边缘结节状强化， 门脉期对比剂向病灶中心填充，延迟期呈均匀 一致强化影， 整体呈“早出晚归”强化特征。 若体积较小可以呈均匀一 致强化，持续到门脉期及延迟期。 肝局灶性结节样增生： 肝脏常见良性肿瘤，仅次于血管瘤。多见于青年女性。无显著临床 表现，可见腹痛等占位效应。病理可见中央纤维性瘢痕，周围为增生肝 细胞和小胆管。影像表现CT可见单发类圆形等或低密度影，密度均匀， 边界清晰，增强明显均匀强化， 1/3 中央纤维瘢痕不强化呈低密度影， 门脉期及延迟期强化程度减低，部分可见中央纤维瘢痕延迟强化。 病例小结： 本例主要讲述肝细胞肝癌的临床表现、 病理特征及影像特点， 重点 讲述鉴别诊断要点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。