急性脑梗死的规范化诊疗.pptVIP

2021/2/21 * 血糖水平宜控制在6.9mmol/L,过高或过低均会加重缺血性脑损伤,如＞10mmol/L宜给予胰岛素治疗。 2021/2/21 * 治疗（2）处理急性并发症 脑水肿:脑水肿高峰期为发病后48h—5d,临床使用脱水药的指征是:?较大病灶的脑梗塞。?有头痛、呕吐等颅内压增高的证据。?出现意识障碍。选用脱水药物包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白,禁止使用高张糖。 　　1．头位抬高20～30度。　　2．保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。　　3．避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。　　4．维持正常体温。　　 2021/2/21 * 癫痫:卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类,静脉给予安定(5mg,＞2min,最大量10mg),可反复应用,口服药物首选丙戊酸钠和卡马西平。 梗塞后出血:如果出血形成血肿,按脑出血处理,末形成血肿的渗血不用特殊处理。 2021/2/21 * 治疗（3）重建循环 溶栓治疗:指征:?发病不超6小时。?普通CT扫描末出现梗塞灶。?无明显意识障碍。 溶栓剂:?尿激酶:常用量25—100万u,加入5％葡萄糖或0.85％生理盐水中静脉滴注,30分钟~2小时滴完,剂量应根据病人的具体情况来确定。?组织纤溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg,快速静点（3小时,有半暗带存在的证据） 2021/2/21 * 适应证: ①年龄＜75岁; ②无意识障碍,但椎—基底动脉系统血栓形成因预后极差,故即使昏迷较深也可考虑; ③发病在6小时内,进展性卒中可延长至12小时; ④治疗前收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg; ⑤CT排除颅内出血,且本次病损的低密度梗死灶尚未出现,证明确为超早期; ⑥排除TIA(其症状和体征绝大多数持续不足1小时); ⑦无出血性疾病及出血素质; ⑧患者或家属同意。 2021/2/21 * 抗凝剂:指证:?病史超过6小时,失去溶栓时机。?进展性卒中。?心源性脑栓塞。 抗凝治疗 目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素（12500单位加入5%GS1000ml　20d/分一般用1-2天,凝血酶原时间是正常值2-2.5倍,凝血酶原活性在20-30%之间）、低分子肝素及华法林(3-6mg)等。 2021/2/21 * 抗血小板治疗:指征:只要没有血小板功能低下的证据,都可以使用抗血小板治疗。 常用的抗血小板药物有两种: 阿斯匹林300mg/日 抵克力得250mg/日 2021/2/21 * 提高灌注压:指征:?血压偏低;?影像学符合分水岭梗塞;?其它血流动力学障碍的证据。 采用的方法有两类:扩溶剂、升压作用的中药参脉合剂。 2021/2/21 * 蛇毒类制剂:指征:血浆中纤维蛋白原含量＞200mg/dl。 日本生产东菱克栓酶、降纤酶、克塞灵。 改善红细胞变形性:指征:病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞硬性增高、全血粘度增加。 使用的药物是己酮可可碱。 2021/2/21 * 治疗（4）神经元保护剂 钙拮抗剂:首选静脉点滴尼莫通,每日10mg,当血压偏低或怀疑血流动力学梗塞禁止使用尼莫通,可考虑使用氟桂嗪。 兴奋性氨基酸拮抗剂:可静脉点滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁。 自由基清除剂:维生素C3.0g/日 2021/2/21 * 治疗（5）二期预防 寻找和祛除各种危险因素。 2021/2/21 * 谢谢2007-01-08 2021/2/21 * 病史和体检 突发的或逐渐进展的局灶神经科症状; 大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）; 25%左右患者会出现头痛; 脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。 2021/2/21 * 中风诊断的正确率 敏感性:86.1% 特异性:99.1% 容易误诊为中风的疾病:未被确认的癫痫发作、意识混乱状态、晕厥、中毒或代谢性疾病,包括低血糖、脑肿瘤、硬膜下血肿等; 上述容易误诊的情况更多表现为全脑受损而不是局灶神经科症状。 2021/2/21 * 与脑出血的鉴别 非常重要!!! 有下列情况之一脑出血的可能增加一倍:到达医院时已经昏迷;呕吐;严重的头痛;目前在进行华法林治疗的;收缩压220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL; 光有临床表现还不够,影象学检查非常重要。 2021/2/21 * 起病时间判定 对考虑要溶栓的患者,病史非常重要,尤其是起病时间; 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准,所以对睡眠中起病的患者,起病时间应算作没有症状开始休息时; 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重,起病时间应从症状首发开始算; 如果患者有一次TIA发作但完全缓解,随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 2021/2/21 * 脑梗死的分类