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湖北省医疗机构病历质量考核评分标准 (2010) 湖北省卫生厅 二O—O年六月 写目 书项 项目 分值 检 査 要 求 扣分标准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目 得分 一、病案首页5分 得分： 15 5 各项冃填写完整、正确、规范 首页空口 5 某项未填写、填写不规范、错误 0.5 / 项 二、出院（死亡）记录10分 得分： 出 院 （死 亡） 记 录 10 1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容 包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。 死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、 抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分 缺出院（或死亡）记录或未在患者出 院（或死1 ：）后24小时内完成 10 （乙） 缺某一部分内容或记录有缺陷 1 /项 岀院记录缺医师签名 2 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 /项 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不金面， 有缺陷 1-2 3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规 范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗 规范要求 3 4.死「病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分 析的记录.要求在患者死亡一周内完成。内容包 括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术 职务，记录讨论意见，记录者签名等 缺死亡病例讨论记录 10 （乙） 死亡病例讨论记录不规范 1 /处 三、入院记录25分 得分： 25 *山经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、 试用期页务人员经过木医疗机构注册的医务人 员审阅、修改并签名。 *缺入院记录或入院记录未在患者入 院后24小时内完成 单项否决 （丙） 未及时签名或者是未冠签者 2 患者姓名 病历住院号 科室湖北省病历质量考核评分标准(2010)得分 科室 湖北省病历质量考核评分标准 (2010) 得分 写目 书项 项目 分值 检 查 要 求 扣分标准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目 得分 一般 项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不观范 0.5 / 项 主 诉 3 1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间， 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 2 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断 名称代替（肿瘤等特殊疾病除外） 主诉不规范或用诊断名称代替，而在 现病史屮发现有症状的 1 现病史 5 1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等 情况，现病史应与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 2?发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病 的原因或诱因 起病时间描述不准确或未写有无原 因或诱因 1 3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时 间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、 性质及其与主要症状之间关系的描述 部位、时间、性质、程度及伴随症状 描述不清楚 1/项 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的頂要阴性症状 与体征 1/项 5?发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效.对 患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号 （”）以示区别 入院前的检查及诊治经过，未描述或 描述有缺陷 1/项 6.—般情况（将神、饮食、睡眠、大小便、体重 等情况等） 一般情况未描述或描述不全 1 既 往 史 3 1.既往的…般健康状况和疾病情况及朿要器官系 统冋顾等重要的疾病史 缺垂要脏器尤其与鉴别诊断相关的 疾病史 1/项 2.传染病史、预防接种史、于-术外伤史、输血史 缺传染病史、预防接种史、于术外伤 史、输血史 1/项 3?过敏史 缺商物、食物过徴史、药物过娥史描 述有缺陷、或与首页不一致 1 个人史 1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地 方病及传染病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史 0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5  写目 书项 项目 分值 检 查 要 求 扣分标准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目 得分 家族史 1 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病 史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问不少于三代 家庭成员 0.5 2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况 家族屮有死亡者，死因未描述：或未 记录父母情况 0.5 陈述 者 签名 2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间 缺陈述者签名或不一致 2 未注明签名时间 1 格查 体检 5 1?项目齐全，填写完整、正确 项甘不齐全，填写不完整、不正确 1/项 2.与主诉现病史相关查体项H有重点描述，且与 鉴别诊断有关的体检项冃充分 丄j木次住院疾病相关查体项H不充 分；鉴别诊断白关的体检项H不充分 2/项 3.专科检查情况全血、正确（限有专科要求的病 历） 专科检查不全