精准扶贫贫困户遍访调查问卷范本.docVIP

三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷 县 乡（镇） 村 组 访 问 者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期： 年 月 日 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 1．您家属于？ □扶贫户 □保障户 2．您家有几口人？ □1 人 □2 人 □3 人 □4 人 □5 人及以上 3．您家有几个劳动力（ 16—60 岁）？ □无 □1 人 □2 人 □3 人 □4 人及以上 4．家庭劳动力文化程度。 （1）未上学：□ 1 人 □2 人及以上 （2）小 学：□ 1 人 □2 人及以上 （3）初 中：□ 1 人 □2 人及以上 （4）高 中：□ 1 人 □2 人及以上 （5）中职以上：□ 1 人 □2 人及以上 5．您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1 人 □2 人 □3 人及以上 如有，主要是以下哪种病？（单选）： □高血压（Ⅱ、Ⅲ期） □糖尿病 □心脏病并发心功能不全 word 文档 可自由复制编辑 □脑血管病后遗症 （有严重功能障碍） □慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性肾炎 □恶性肿瘤放化疗 □白血病□ □再生障碍性贫血 □类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮 □癫痫 □精神障碍 □活动性结核病 □脑出血及脑梗塞恢复期 □慢性阻塞性肺气肿 □慢性溃疡性结肠炎 □甲状腺功能减退 □肝豆状核变性 □帕金森氏病 □重症肌无力 □器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病 □重性精神病 □耐多药肺结核 □艾滋病机会性感染 □肺癌 □食道癌 □胃癌 □结肠癌 □直肠癌□慢性粒细胞白血病 □急性心肌梗塞 □脑梗死 □血友病 A □Ⅰ型糖尿病□甲亢 □唇腭裂 □地中海贫血 □老年性白内障 □儿童先天性尿道下裂 □儿童苯丙酮尿症 6．您家里有几个孩子读书？ □无 □1 人 □2 人 □3 人 □4 人及以上 7．是否系留守儿童或空巢老人？ □有留守儿童 □有空巢老人 □不属于 8．您家有几人在外打工？ □无 □1 人 □2 人 □3 人 □4 人及以上 （二）家庭收支基本情况 9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？ （1）有耕地 亩，其中田 亩，土 亩 （2）有林地 亩 10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？ □2800 元以下 □2800-5000 元 □5000-8000 元 □8000-12000 元 □12000-15000 元 □15000-20000 元 □20000 元及以上 11．您家收入来源有哪些？（可多选） word 文档 可自由复制编辑 1）产业发展□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等）□养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）□渔业（鱼、虾等）□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品） 2）务工 □就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（地点： ）（3）务工类型□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等） □简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等） （4）其他 □转移性收入（社会救助及优抚补助、 国家惠农补贴、政策性奖励等）□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等） □其他（请注明： ） 12．您家每年总支出大约多少？ □2800 元以下 □2800-5000 元 □5000-8000 元 □8000-12000 元 □12000-15000 元 □15000-20000 元 □20000 元及以上 13．您家支出主要用于哪些方面？（可多选） □生活 □生产 □教育 □看病 □其他 14．您家的口粮是怎么解决的？ □完全自产，够吃 □借或买一点， 基本够吃 □吃国家季节性粮 食救济（每年获救济粮 公斤） 15．您家有多少欠债？ word 文档 可自由复制编辑 □没有 □5000 元以下 □5000 元— 10000 元 □10000—20000 元 □20000 元及以上（三）家庭基础设施情况 16．您家吃的是什么水？（可多选） □没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 17．您家的电费是多少钱一度？ □未通电 □0.5 元以下 □0.5 —1 元 □1—2 元 □ 2 元以上 18．您家住房的通路情况？ □没有路 □通毛路（泥巴路） □通砂石路 □通水泥路 19．您家的住房是什么结构？ □无住房 □杈杈房、茅草房、土坯房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 20．您家用什么燃料做饭？（可多选） □煤□煤气□沼气□电□柴 □其他 （四）家庭成员社会保障情况 21．您家是否享受