科技创业种子资金项目申报表.doc

PAGE 科技创业种子资金项目申报表 申请单位： （盖章） 企业法人： 企业联系人： 电 话： 传 真： E-mail： 通讯地址： 邮政编码： 申请日期： AA民营科技园发展有限公司制 二○一四年十二月 填 报 说 明 1、 本表仅适用于向AA民营科技园发展有限公司申请AA县科技创业种子资金项目立项时使用。 2、 申报表各项内容要实事求是，认真填写，表达明确，字迹清晰。申请单位名称要按公章填写全称。承担单位中的合作单位含项目参加单位和AA方产业化意向单位。 3、 本申报表须由项目申请单位盖章后，报送AA民营科技园发展有限公司。县科技园种子资金管理领导小组办公室签署初审意见后，统一报送AA县科技局，一式三份。同时应附项目可行性报告及相关材料一式三份。所有申报材料要求打印，并使用A4纸，可行性报告附于申报表后，于左侧装订整齐。 一、企业基本情况 单位名称 单位简称 法人代码 所在地代码 单位类型 代码 详细地址 邮政编码 单位E-mail 联 系 人 联系电话 传 真 开户银行 银行帐号 主管部门 代 码 企业经济状况 1 企业注册资金（万元） 2 企业实际在编人员（人） 3 企业用房使用面积（M2） 4 上年度企业总资产（万元） 5 上年度企业销售收入（万元） 6 上年度企业上缴税收（万元） 7 上年度企业净利润（万元） 8 上年度企业净资产（万元） 种子资金申请 种子资金申请额度（万元） 二、企业创业计划目标 企业创业总体目标 企业阶段目标 至 至 至 至 三、项目情况 项目名称 项目类别 代码 行业分类 代码 技术领域 代码 学科领域 代码 技术来源 代码 开始日期 完成日期 项目经费 （万元） 项目总经费 自有资金 银行贷款 向县科技局申请 申请第一年拨款 经费开支 预 算 （万元） 设备费 能源材料费 试验外协费 资料印刷费 会议及调研费 租赁费 鉴定验收费 人员经费 管理费 其他费用 预 计 经济效益 年增产值 （万元） 年增利润 （万元） 年增税金 （万元） 年创汇 （万美元） 年节汇 （万美元） 预计成果 论文数 专 利 其中发明专利 备 注 四、项目负责人、项目组成员及承担单位 项 目 负 责 人 姓名 出生年月 专业 E-mail 身份证号码 电话 手 机 学历 代码 学位 代码 专业技术职务 代码 在本项目中的分工 工作单位 单位法人代码 项 目 组 成 员 姓 名 出生 年月 专业技术职务 专 业 工作单位 本项目中 分工 合 作 单 位 单位名称 法人代码 职责 1 联系人 联系电话 传真 2 3 4 5 合作单位总数△ 承担单位数 参加单位数 * ：0—承担，1—参加 △：包含第一申请单位 五、主要研究内容和要达到的主要技术、经济指标 可行性报告 有 无 六、计划进度目标 起始年月 进度目标要求（每栏限80字） 至 至 至 至 至 至 至 七、需增添的仪器及用途 金额单位：万元 序 名称及规格型号 数 量 单 价 金 额 用途说明 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 合 计 注：本页不够可复制 八、AA民营科技园发展有限公司意见 年 月 日（盖章） 九、县种子资金管理办公室意见 年 月 日（盖章）