xx医院病历： 出院记录.docVIP

深圳市坪山新区人民医院 出 院 记 录 姓名：林金 科别：内科 床号：6床 住院号：108497 姓名：林金 籍 贯：广东省惠东县 性别：女性 住址/单位：广东省深圳市坪山新区沙博 年龄：87岁 入院日期：2013 职业：无业 出院日期：2013 婚姻：已婚 住院天数：5天 入院诊断：1、发热查因：肺部感染？2、脑梗死恢复期。 出院诊断：1、尿路感染；2、支气管肺炎；3、脑梗死恢复期；4、双肾多发结石。 住院经过：因“畏寒、发热1天”入院，查体：T38.7℃，P100次/分，R20次/分，BP122/57mmHg。被动体位。神清，表情淡漠，言语不清，定向力、理解力尚正常。皮肤、巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体不大，未见口腔粘膜斑。颈软，双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及湿啰音。心率100次/分，心音中等，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩痛。双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好。右上肢肌力3-级，右下肢肌力3级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。彩超：考虑胆囊炎声像改变，双肾多发结石。胸片：两肺纹理增强；两肺纹理增浓；心电图正常；PCT：0.88ng/ml，UA306.91umol/L；呼吸道九项阴性；血脂7项、电解质未见明显异常。26/4肾功能：Cr108.10umol/L；ESR：81mm/H；肝功能、空腹血糖无明显异常；呼吸道九项阴性；复查血常规：WBC14.70×109/L，N86.3%，CRP95.9mg/L。27/4尿常规LEU3+，BLD3+，PRO1+，WBC20-30/HP，RBC8-12/HP；入院后予抗感染，改善脑循环、抗血小板聚集、抗动脉硬化等治疗，现患者症状好转，但未愈，患者住院时间短，仍需继续住院治疗，但患者及家属强烈要求出院，劝阻无效，请示上级医师予办理自动 出院医嘱：1、低盐、低脂饮食，鼓励饮水；加强肢体功能恢复锻炼，鼓励户外活动；加强护理，防跌倒及坠积性肺炎等。 2、服药巩固治疗，3日后门诊复诊，复查尿常规、血常规、肾功能及中段尿培养等；带药：头孢克肟胶囊100mg tid po。 主治以上医师： 住院医师： 第1页