xx医院病历： 短暂性脑缺血发作.docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：黄添 科别：内科 床号：32床 住院号：108154 第 PAGE 2页 姓名：黄添 出生地：广东省深圳市 性别：男性 职 业：离休干部 年龄：84岁 入院日期：2013 民族：汉族 记录日期：2013年 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及其妻子、儿子 主诉：反复发作性猝倒1周，再发2小时。 现病史：缘患者于1周前无明显诱因开始反复出现发作性猝倒，与体位变化及头部活动关系不明显，每次猝倒均无显著外伤，猝倒后意识能迅速恢复，对发作当时情形不能回忆。无显著头晕、头痛、恶心、呕吐及肢体运动障碍、抽搐发作等，无胸闷、心悸及黑便、黑矇发作等，未重视，未诊治。2小时前洗澡时患者无诱因再次出现猝倒半坐于地，其家人迅速发现，无显著外伤，无意识丧失，但伴有轻度头晕，无视物旋转、耳鸣，遂由家人送我院急诊，行头颅CT检查过程中出现呕吐胃内容物，非喷射状，为进一步诊治收入我科。近期患者精神、胃纳、睡眠欠佳，大便约3-5日一次，干结。小便性状如常，无明显性格行为异常及体重减轻。 既往史：有糖尿病史近10年，未规范治疗，血糖控制情况不详。否认有高血压病史。近半年来患者表情较淡漠，反应迟钝，认知力、记忆力下降，偶有小便失禁，双下肢乏力，行走困难。否认有高血压病史，否认有乙肝、肺结核等传染病史，无手术、外伤及输血史，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史。 个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区，烟酒史数十年，约40支/日，无酗酒史。无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。 婚育史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦。育有子女4人，均健康。 家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。 体 格 检 查 T：36.0℃ P：64次/分 R：20次/分 BP：158/90 发育正常，营养中等。慢性病容，被动体位。意识清楚，对答切题，体查合作。全身皮 肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑及球结膜无水肿。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对症无畸形，呼吸规则，双侧语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊呈清音；双肺听诊呼吸音清，未闻及散在干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无明显扩大；心率64次/分，律齐，心音中等，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。双肾区无叩压痛。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统体查见专科情况。 专 科 情 况 意识清楚，表情淡漠，定向力、理解力、计算力、记忆力粗侧正常。额纹对称存在；双眼闭合力正常，眼球无凝视，双侧眼球运动无受限，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏；咀嚼肌对称有力，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，无舌颤，咽反射正常，洼田吞咽功能评价6级；嗅听觉粗测正常；耸肩、转头运动对称；共济运动正常。皮肤划痕试验阴性；双上肢肌力5-级，双下肢肌力4级，肌张力正常；双侧触痛觉对称正常；腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射均正常，Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征均阴性；颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。 辅 助 检 查 心电图：窦性心律，左室高电压，非特异性ST-T改变；头颅CT：皮层下动脉硬化性脑病，双侧丘脑、双侧基底节区及放射冠区多发腔隙性脑梗塞，脑萎缩；随机血糖：9.9mmol/L；肾功能：Cr116.00umol/L；电解质、心肌标志物、血常规、CRP等均未见异常。 初步诊断： 1、猝倒查因： 短暂性脑缺血发作？ 2、2型糖尿病 3、脑动脉硬化性脑病 4、陈旧性多发腔隙性脑梗死