体外循环与炎性介质.docxVIP

体外循环与炎性介质 1 体外循环中的炎性介质 补体系统 : 血液与人工心肺特定的反应表面广泛接触会引起 补体系统活化。 作为重要的免疫效应与效应放大体系， 补体系统 的激活在启动和加剧炎性反应中起到关键的作用。生理环境下， 补体系统由9种成分组成（C1-C9）,各组分在体液中通常以非 活性状态、类似酶原的形式存在，当受到一定因素激活，才表现 出生物活性。而补体系统活化过程中产生的约 20 种具有生物活 性的蛋白裂解片段，如： C3a、C5a C5b-9等在CPB中炎症反 应的病理生理学方面起到重要作用。 CPB中补体的激活途径主要有三种，即经典途径 （ classicalpathway ）、替代途径（ alternativepathway ）、共 同的末端通路 （terminalpathway ）即形成攻膜复合体 （membrane attack complex ，MAC。在某些活化物的作用下或在特定的反 应表面上， 每当补体系统前一组分被激活， 即具备了裂解下一组 分的活性，由此形成一个不断加速的连锁反应。同时，活化过程 中经水解作用生成分子量不等的补体片段， 它们具有不同的生物 学效应，广泛参与机体的免疫调节与炎症反应。 免疫复合物（IC）是经典途径的主要激活物。而在无 IC的 情况下，某些多聚分子（如肝素、多核苷酸）、某些糖类（如硫 酸葡聚糖）、某些蛋白质（如 C反应蛋白、鱼精蛋白复合物）、 脂质体( liposome )以及含胆固醇的微脂粒、心肌线粒体等也可 激活经典途径，其意义与机理尚不清楚。 C1与IC中抗体分子的 FC段结合是经典途径的始动环节，固有成分激活的最终结果是 将C3 C4 C5裂解成大片段 C3b C4b C5b和游离的小片段 C3a、 C4a C5a。后者又称为过敏毒素，是具有多种炎症介质作用的活 性片段，它们作为配体与分布在不同细胞表面的特异性受体结合 或释放入液相而介导各种生物学效应］门：①激发细胞脱颗粒， 释放组胺等血管活性介质，引起血管扩张和血管通透性增 ; ②刺 激内脏平滑肌收缩 ; ③与血管平滑肌结合并刺激其收缩 ; ④作为 趋化因子，刺激PMN循补体浓度变化作定向移动；⑤诱导白细胞 和内皮细胞表达粘附分子，并可使 PMN和单核细胞产生吞噬活 性，释放蛋白水解酶和氧自由基等。 上述效应总的后果是补体介 导的急性炎症反应。而旁路途径的“激活”与 IC 无关，是非特 异性的。某些外来异物表面、内毒素等不同的刺激物均可通过 C3分子结构的改变而直接“活化”旁路途径。在旁路途径的启 动及其后的级联反应过程中，C3转化酶(C3bBb起着关键的作 用，C3bBb水解C3生成C3a和C34同时，C3的裂解对经典途 径的补体激活也是一种放大机制。在以上两种途径形成的 C5转 化酶均可裂解C5生成游离的小分子 C5a和C5bo而C5b则与细 胞膜结合，并在C6 C7、C8 C9的的共同参与下形成 C5b- 9 (攻 膜复合物，membrane attacking complex , MAC。MAC的形成 过程并不需要酶的催化， 此过程只涉及完整蛋白成分的结合和聚 合。MAC最终直接导致靶细胞渗透性溶解，并且激活 PMN和内皮 细胞。大量的研究证实了 CPB期间血浆中补体激活成分明显增 多。特别是C3a在建立CPB后 10分钟内其浓度显著升高，并随 CPB时间的长短持续而稳定地升高， CPB吉束时达高峰］2 ］。早 期的研究发现CPB术后心、肺、肾的功能紊乱程度和发生率与 CPB期间血浆C3a浓度升高水平相关。而随后发现不仅仅是C3a, 补体系统激活后产生的其他具有生物活性的蛋白片段在 CPB围 手术期间造成的机体损伤中同样起到重要的作用［ 3］。在大鼠 的缺血再灌注模型中给予可溶性补体受体 1 (Soluble complement receptor type 1 , SCR1可以明显抑制缺血心肌的 炎症反应和心肌细胞的坏死， 而且 7 天后心肌梗塞面积显著缩小 :4］。因此，完全可以认为补体系统的活化在 CPB围手术期间 器官功能不全的病理生理发展过程中扮演着重要的角色。 细胞因子:细胞因子(cytokines , CK是一种分子量大小为 8?30Kda,类似于激素样大小的小分子多肽或糖蛋白， 作为细胞 间信息传递分子， 主要介导和调节免疫应答及炎症反应， 参与构 建机体防御体系并调控自身免疫系统的动态平衡。 实际上在组织 损伤后几乎所有的有核细胞都能分泌 CK但还是主要由巨噬细 胞或单核细胞产生。CPB期间，血液中内毒素刺激单核细胞释放 出CK同时补体的激活产物如 C3a和C5a在CK的释放中也起到 很大的作用。各种CK之间也存在着相互作用，相互刺激单核细 胞释放CK在手术创伤或CPB引起的炎症反应中