xx医院病历： 发热查因：肺部感染？(001).docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：丘春 科别：内科 床号：17床 住院号：112129 第 PAGE 3页 姓名：丘香 出生地：广东省深圳市 性别：女性 职 业：无业 年龄：90岁 入院日期：201 民族：汉族 记录日期：2013年 婚姻：丧偶 病史陈述者：患者本人及其家属 主诉：咳嗽伴畏寒、发热1天。 现病史：患者因受凉于今日晨出现咳嗽，呈阵发性，有痰不能咳出，伴畏寒、发热，无胸痛、咯血及呼吸困难，无明显鼻塞、流涕、咽痛及腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等，当时我院急诊就诊，测体温39.4℃，给予热毒宁、精氨酸阿司匹林、头孢替安等药静滴，体温一度降至正常，但反复，今再次发热，伴有恶心及呕吐胃内容物1次，再次来诊，测体温39.5℃，为进一步诊治收入院。起病来患者精神、食欲、睡眠差，无明显性格行为异常 既往史：有高血压病史4年，最高血压200/90mmHg，坚持服降压药（具体不详），血压控制良好。否认有糖尿病史，否认有肝炎、肺结核等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认有药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生长大于原籍，否认有疫区、疫水接触史，近2周无发热病人及家禽密切接触史。居住生活条件可。无烟酒及不良嗜好。无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。 婚育史、月经史：适龄结婚，已丧偶，育有子女4人，有1子因并去世。绝经近40年。 家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。 体 格 检 查 T：38.8℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：136/7 发育正常，营养中度。急性病容，自动体位。神志清楚，精神较差，对答切题，体查合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颜面无浮肿，额纹对称，双眼睑无下垂及闭合障碍，无眼突及眼颤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻廓无畸形，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌受限。口唇无发绀，未见口腔粘膜斑，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，呼吸运动增强，未见三凹征；双侧语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊尚清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，以左侧明显，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，搏动范围为2cm，未触及震颤及心包摩擦感，心界叩诊无扩大，心率84次/分，律齐，心音中等，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，全腹未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右肾区可疑叩痛，murphy（-），麦氏点无压痛及反跳痛，腹叩诊鼓音，肝浊音界正常，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查 2013-08-30本院血常规：WBC12.63×109 初步诊断： 1、发热查因： 肺部感染？ 2、原发性高血压3级 主治以上医师： 住院医师： 最后诊断： 1、右侧肺炎（CURB-65评分1分） 2、原发性高血压3级 3、胆囊泥沙样结石 4、低钾血症 5、轻度脂肪肝 6、双肾小结石 主治以上医师： 住院医师： 2013- 深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：丘春 科别：内科 床号：17床 住院号：112129 2013-08-30 18:20 首次病程记录 患者丘春，女性，90岁，因“咳嗽伴畏寒、发热1天”于17:48急诊平车送入病房。 一、病例特点： 1、老年女性，急性起病。有高血压病史4年，最高血压200/90mmHg，坚持服降压药（具体不详），血压控制良好。近2周无发热病人及家禽密切接触史。 2、患者因受凉于今日晨出现咳嗽，呈阵发性，有痰不能咳出，伴畏寒、发热，无胸痛、咯血及呼吸困难