xx医院病历： 发热查因：亚急性甲状腺炎？.docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：苏飞 科别：内科 床号：28床 住院号：108327 第 PAGE 4页 姓名：苏飞 出生地：山东省金乡县 性别：男性 职 业：普工 年龄：31岁 入院日期：2013 民族：汉族 记录日期：201 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：反复颈部疼痛伴发热1月，再发2天。 现病史：患者于1个月前无明显诱因开始出现颈部疼痛，以左侧明显，颈部活动时可加重，与吞咽无显著关系，伴发热，无寒战，最高体温体温39.9℃，无明显头痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、腰痛、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无皮疹、关节肿痛及骨痛、鼻出血等；无明显怕热、多汗、多食、消瘦、易怒。初在我院急诊就诊，先后给予头孢美唑、左氧氟沙星等药治疗，但症状改善不明显。3周前转我科门诊就诊，查甲状腺彩超及甲状腺功能等检查后考虑“亚急性甲状腺炎”给予泼尼松片20mg/日口服，症状缓解。但1周前药物减量至10mg/日时患者症状再发，在门诊予对症处理1天后症状再次缓解。2天前患者无诱因症状再发，体温达39℃，在门诊给予左氧氟沙星、热毒宁等药治疗症状无好转，为进一步诊治收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可， 既往史：平素健康，否认有高血压、心脏病、肾病史，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。无外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区。近2周无发热病人及家禽密切接触史。无烟酒不良嗜好，无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。 婚育史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦。育有1女，体健。 家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。 体 格 检 查 T：39.5℃ P：136次/分 R：22次/分 BP：128/ 发育正常，营养中等。急性病容，自动体位。意识清楚，对答切题，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑及球结膜无水肿，无眼突。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，未见口腔粘膜斑。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺Ⅱ°肿大，质地较硬，左侧触痛，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸规则，肋间隙无增宽；语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊呈清音；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无明显扩大；心率136次/分，律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。 辅 助 检 查 2013-04-19本院彩超：右侧甲状腺回声不均、减低，甲状腺峡部低回声结节，左侧甲状腺稍低回声肿块；血沉：55.0mm/H；04-11本院血常规：WBC11.91×109/L，N82.9%；CRP18.9mg/L；04- 诊断： 亚急性甲状腺炎 主治以上医师： 住院医师： 深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：苏飞 科别：内科 床号：28床 住院号：108327 2013-04-19 18:00 首次病程记录 患者苏飞，男性，31岁，因“反复颈部疼痛伴发热1月，再发2天”于今17:04门诊步入病房。 一、病例特点： 1、青年男性，急性起病。否认有肺结核病史。近2周无发热病人及家禽密切接触史。 2、患者于1个月前无明显诱因开始出现颈部疼痛，以左侧明显，颈部活动时可加重，与吞咽无显著关系，伴发热，无寒战，最高体温体温39.9℃，无明显头痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、腰痛、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无皮疹、关节肿痛及骨痛、鼻出血等；无明显怕热、多汗、多食、消瘦、易怒。初在