xx医院病历： 肺炎(001).docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：吴敏 科别：内科 床号：22床 住院号：103832 第 PAGE 2页 姓名：吴敏 出生地：广东省连平县忠信镇 性别：男性 职 业：农民工 年龄：41岁 入院日期：2012 民族：汉族 记录日期： 2012年11月02日 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：咳嗽伴胸闷4天。 现病史：患者于4天前因受凉出现咳嗽，呈阵发性刺激性干咳为主，夜间为甚，难以入睡，伴有胸闷，以心前区为甚，无胸痛、咯血、呼吸困难及畏寒、发热、盗汗、消瘦、乏力等，在社康就诊服药（具体不详）2天，症状无好转，今我院门诊就诊，查胸片示：左下肺炎，为进一步诊治收入院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，无明显体重减轻及性格行为异常。 既往史：既往有反复胸闷、心前区压榨感病史近3年，未系统诊治。否认高血压、心脏病、肾病史，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区。无烟酒嗜好，无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。 婚育史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育有1男1女，均体健。 家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。 体 格 检 查 T：36.0℃ P：116次/分 R：21次/分 BP：129/86mmHg 发育正常，体型偏胖。急性病容，自动体位。意识清楚，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑无浮肿，球结膜无充血水肿，无眼突，眼球无凝视，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm， 对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，咽部明显充血，咽后壁可见大量滤泡，口腔无溃疡，扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸规则，无三凹征；双侧语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊呈清音；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无明显扩大；心率116次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形， 关节无红肿，活动无受限，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 2012-11-02 入院诊断： 出院诊断： 1、左下肺炎 1、左下肺炎 2、胸闷查因： 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 隐匿型 3、慢性咽炎 心功能Ⅰ级 主治以上医师： 住院医师： 3、高脂血症 4、慢性咽炎 主治以上医师： 住院医师： 2012-11-07 深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：吴敏 科别：内科 床号：22床 住院号：103832 2012-11-02 17:00 首次病程记录 患者吴敏，男，41岁，因“咳嗽伴胸闷4天”于今15:50门诊步入病房。 一、病例特点： 1、中年男性，急性起病。否认有肺结核、肝炎等传染病史。有反复胸闷、心前区压榨感病史近3年，未系统诊治。 2、患者于4天前因受凉出现咳嗽，呈阵发性刺激性干咳为主，夜间为甚，难以入睡，伴有胸闷，以心前区为甚，无胸痛、咯血、呼吸困难及畏寒、发热、盗汗、消瘦、乏力等，初在社康就诊服药（具体不详），症状无好转，今我院门诊就诊，查胸片示：左下肺炎，为进一步诊治收入院。 3、体查：T36℃，P116次/分，R21次/分，BP129/86mmHg，体