妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015).docx

妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共 识（ 2015） 妊娠早期约 50% 的孕妇会出现恶心 呕吐，25% 仅有恶心而无呕吐 ,25% 无 症状。这些症状多始于孕 4 周，孕 9 周时最为严重； 60% 的孕妇孕 12 周 后症状自行缓解， 91% 的孕妇孕 20 周后缓解，约 10% 的孕妇在整个妊娠 期持续恶心呕吐 [1-2]。再次妊娠恶心 呕吐复发率为 15.2% ～81.0%[1-2] 。 妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段， 往往因医患对早孕期用药安全性的 顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕 妇严重并发症甚至危及母亲生命，被 迫终止妊娠。因此，早期识别、正确 处理具有重要临床意义。中华医学会 妇产科学分会产科学组组织国内有 南，以及止吐药物在妊娠早期应用的 最新循证医学证据，并结合国内临床 实践，制定了 “妊娠剧吐的诊断及临 床处理专家共识 (2015) ，”旨在规范和 指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床 处理，改善妊娠结局，减少不必要的 医源性终止妊娠。 1 定义 妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出 现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、 酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。有 恶心呕吐的孕妇中通常只有 0.3% ～ 1.0% 发展为妊娠剧吐， 是否需要住院 治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的 重要依据之一 [2]。 2 诊断 1. 临床表现 [3-4]： （ 1）病 史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细 询问病史，排除可能引起呕吐的其他 疾病，如胃肠道感染（伴腹泻） 、胆 囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛， 血浆淀粉酶水平升高达正常值 5~10 倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部 疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳 性，肝酶水平升高达 1 000 U/L以上） 或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、 Addison病）。应特别询问是否伴有上 腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃 疡）引起的症状。（ 2）症状：几乎所 有的妊娠剧吐均发生于孕 9 周以前， 这对鉴别诊断尤为重要 [1]。典型表现 为孕 6 周左右出现恶心、呕吐并随妊 娠进展逐渐加重，至孕 8 周左右发展 为持续性呕吐，不能进食，极为严重 者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏 迷、死亡。 2. 体征： 孕妇体质量下 降，下降幅度甚至超过发病前的 5% ， 出现明显消瘦、 极度疲乏、口唇干裂、 皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症 状。 3. 辅助检查 [1,4-5]： （ 1）尿 液检查：饥饿状态下机体动员脂肪组 织供给能量，使脂肪代谢的中间产物 酮体聚积，尿酮体检测阳性；同时测 定尿量、尿比重，注意有无蛋白尿及 管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿 系统感染。 （ 2）血常规：因血液浓 缩致血红蛋白水平升高， 可达 150 g/L 以上，红细胞比容达 45% 以上。（ 3） 生化指标：血清钾、钠、氯水平降低， 呈代谢性低氯性碱中毒， 67% 的妊娠 剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超 过正常上限值的 4 倍或 300U/L ；血清 胆红素水平升高，但不超过 4 mg/dl （1 mg/dl=17.1 μ mol/L；） 血浆淀粉酶和 脂肪酶水平升高可达正常值 5 倍；若 肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平 升高。 （4）动脉血气分析：二氧化 碳结合力下降至 22 mmol/L。上述异 常指标通常在纠正脱水、恢复进食后 迅速恢复正常。 （5）眼底检查：妊 娠剧吐严重者可出现视神经炎及视 网膜出血。 3 特殊并发症 1. 甲状腺功能亢进 [1-2]： 60%~70% 的妊娠剧吐孕妇可 出现短暂的甲状腺功能亢进（甲亢） ， 表现为促甲状腺激素（ TSH ）水平下 降或游离 T4 水平升高，原因在于 β-hCG 的 β亚单位结构与 TSH 化学 结构相似，妊娠后 β-hCG 水平升高， 刺激甲状腺分泌甲状腺激素，继而反 馈性抑制 TSH 水平。常为暂时性， 多数并不严重，一般无需使用抗甲状 腺药物。原发性甲亢患者很少出现呕 吐，而妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床 表现（如甲状腺肿大） 或甲状腺抗体， 应在孕 20 周复查甲状腺功能，甲状 腺激素水平通常会恢复正常。 2. Wernicke 脑病 [6]： 一般在妊娠剧吐 持续 3 周后发病，为严重呕吐引起维 生素 B1 严重缺乏所致。约 10% 的妊 娠剧吐患者并发该病，主要特征为眼 肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神 症状。临床表现为眼球震颤、视力障 碍、步态和站立姿势受影响，个别可 发生木僵或昏迷。患者经治疗后死亡 率仍为 10% ，未治疗者的死亡率高达 50%。 4 治疗 持续性呕吐并酮症的妊娠剧 吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、 补充多种维生素、纠正脱水及电解质 紊乱、合理使用止吐药物、防治并发 症。 1. 一般处理及心理支持治疗： 应尽量避免接触容易诱发呕吐的气 味、食品或添加剂。避