肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断.ppt

* * * 痰培养阳性结果分析——区分感染与定植/污染 有无典型的免疫反应 有无典型的微生物改变 有无典型的组织病理改变 有无典型的局部表型 有无典型的临床症状 感染与定植/污染 区别的关键 尽管有任务分工，但对于一些较难的病例，临床与微生物室的合作显得尤为重要 * 客观评价实验室检查结果 血培养： 尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。 血标本采集 在发热开始的24h内进行血培养。 尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。 同时经2个独立部位抽取血标本，此结果比单一部位的血培养更有临床意义。除外新生儿外，不建议只进行单套血培养(Ⅱ级) 48-96h后评估治疗效果，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取2套标本(Ⅱ级) 但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症(Ⅱ级) CritCareMed2008Vol.36,No.4；CLSI指南；英国指南 阴性报告结果的解读 非感染性疾病 感染已治愈 感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来 采样运送不当：标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖 抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长 苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成分不佳或培养条件限制，导致漏检 特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等 检验技术受限：实验室条件和人员技术影响 阴性报告提示以下可能 * 加强影像学鉴别诊断能力 重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。 实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。 磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。 胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45％和92％。 曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。 晕轮征 实变征 空气半月征 空洞征 磨玻璃影 影像学鉴别 * 对治疗无反应者 经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL 经支气管镜直接吸引 防污染样本毛刷protective specimen brush, PSB 开胸肺活检open-lung biopsy，OLB 积极稳妥行介入性检查 侵入性病原学标本采集技术适用患者 可通过胸腔穿刺抽液行胸水 病原学检查 可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)进行病原学检查 可经支气管镜留取下呼吸道标本 (包括ETA、BALF、PSB等)或 通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查 肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液 接受机械通气治疗的患者 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染 的CAP患者，采用常规方法获得的 呼吸道标本无法明确致病原时 积极抗感染治疗后病情无好转，需要 与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、 间质病等)鉴别诊断者(ⅢB) 2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 FDA将生物标志物定义为：能够客观反映和评价某一正常生理过程或病理生理过程以及药物治疗反应的特征性指标 存在于炎症部位、感染部位及合并症部位 C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）有利于早期诊断危重患者的感染性与非感染性状态 血清生物标志物的评价价值 1 许顶立 中华心血管并杂志 2007,35(9) Upadhyay S, Infect Dis Clin North Am. ?2013 Mar;27(1):19-31 * 血清生物标志物的评价价值 2 C反应蛋白（CRP） CRP是一种急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组织炎症反应，由IL-6、IL-1及TNF-α刺激肝脏细胞合成CRP。 具有激活补体，增强淋巴细胞活性，促进吞噬细胞功能，抑制血小板凝集。 不受放疗、化疗、激素的影响。 C反应蛋白的生理和生化  4-6 h即可产生，每8 h增加1倍，36-50 h达到高峰。 在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中合成迅速。 正常合成率为 l～10 mg／d，急性炎症时每天合成超过