15健康管理师-基础知识-第十五章定稿.pptxVIP

基础知识;第十五章 健康管理师基础知识;陈治锟 未来时刻特聘讲师 FPK食悟厨苑创始人 国家公共营养师培训师 CCTV1套《生活圈》营养嘉宾 深圳卫视《辣妈学院》营养嘉宾 湖北卫视《饮食养生汇》营养嘉宾 陕西卫视《你是我的菜》营养嘉宾 CCTV2套《中法厨王争霸赛》特聘评委 CCTV12套《平安365》节目营养嘉宾;一、健康保险概述 健康保险的定义和分类 健康保险的风险 健康保险的需求和供给 国内外健康保险发展概况和影响因素 二、健康管理在健康保险中的应用 健康保险行业中健康管理的定?? 健康保险行业中健康管理的分类 健康管理在健康保险中的作用 健康保险对健康管理的意义 健康保险与健康管理的结合模式 发展前景;一、健康保险的原理 1.健康保险定义： 是以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生医疗费用或因疾病、意外失能所致收入损失的保险。同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。 ;2.健康保险的产品设计： 对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同排列组合，形成满足消费者需求的保险商品的过程 3.设计的原则：遵循市场、简明、互补、平衡等原则 4. 涉及要素：投保范围、保险责任、责任免除、保 险期间、续保、保险费、投保人解除合同处理等 ;健康险经营管理的基础工作之一： 精算工作，包括费率制定、赔付率计算、准备金提取。主要任务是费率制定（定价） 健康保险基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。 健康保险费率制定两大基本原则：等价和公平。 前者指保险公司承担的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价，后者指风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等。 ;二 、健康保险的定义和分类 按性质分为：社会医疗保险和商业健康保险 ①社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度 ②商业健康保险是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。 商业健康保险分为四类： 疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。 ;1.疾病保险：以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。 特点：1）给付条件只依据诊断结果，不与治疗行为和医疗费用相关2）主要产品类型是重大疾病保险，患合同规定重大疾病或疾病状态并符合严重程度时，保险公司按保险金额给付责任的保险3）为了防止被投保人带病投保，疾病保险合同通常设有等待期;重大疾病保险分类：1）按保险期限：分为一年期、定期和终身重大疾病保险2）按是否独立存在：分为主险、附加险。3）按投保人群：分为全体和个人重大疾病保险4）按人口属性：分为儿童、妇女、女性、男性重大疾病保险5）按保险责任不同：纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合两种;2.医疗保险： （1）定义：是以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险 ;特点： 1）以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。 2）分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。医疗保险可以分为基本型医疗保险和补偿型医疗保险 3）风险因素多，经营管理复杂。通常在保险合同中规定免 赔额、最高限额、共保比例等限制性条款。 ;（2）补充医疗保险：我国社会保障制度经过多年 发展，已经形成低水平、广覆盖的局面 3.失能收入损失保险 定义：以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件。 ;特点： 1）失能收入损失保险界定核心包括两点： 一为工作能力丧失， 二为失能导致收入丧失。 2）失能收入损失保险满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后基本生活需求，而不是保障以往的生活方式。保险金是失能前收入的百分比。 3）给付时间可长可短。 ;4）设有免责期条款。排除短期伤残的小额保险理赔 5）最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件。在被保险人恢复工作能力情况下及时终止理赔 6）提供保费豁免。全残发生后持续处于全残状态保费无需交纳 ;4.护理保险 定义：以约定日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金的条件 ;特点： 1）主要形式是长期护理保险，50岁以上的中老年人为主要消费群体 2）制定理赔判别标准表。 3）有多种形式保险责任。包括三种类型，专业家庭护理，日常家庭护理，中级家庭护理 4）承诺保单的可续保性，可以享受税收优惠待遇 ;三、健康保险的风险（一）健康保险的风险特点 1.不确定性。 健康保险精算依据是经验数据，随时可能发生变化。 2.多发性。 与意外伤害比较健康保险多有多发性的特点。 3.长期性。 健康因素的改变、体质下降、反而可能会带来疾病发生率的增加，这种风险是伴随人的终生存在的 ;（二）健康保险的风险控制的原理和方法 主要原因：保险人、投保方、医疗服务提供者三者追求利益最大化的冲突