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住院患者参保身份审核确认单 性 姓名 别 住址 县区 参保单 位 入院日 收治 期 科室 请审核确认住院患者本人 与身份证（户口本） 、社保 卡上登记信息是否一致 主治医生签字：  年 身份证号 龄 乡镇 / 街道 村/ 社区 联系方式 社保卡号 住院号 诊断 （ 1）全部一致（ ） （ 2）不一致（ ），不一致的内容是： 责任护士签字： 患者（亲属）签字： 医保类别： 居民医保 职工医保 编号： （注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。 ） 复核员： 年 月 日 时 医院医保办盖章： 医保类别： 性 姓名 别 住址 县区 参保单 位 入院日 收治 期 科室 请审核确认住院患者本人与身份证 （户口本）、社保卡上登记信息是否一致  住院患者参保身份审核确认单 居民医保 职工医保 编号： 年 身份证号 龄 乡镇 /街道 村 /社区 联系方式 社保卡号 住院号 诊断 （ 1）全部一致（ ） （ 2）不一致（ ），不一致的内容是： 主治医生签字： 责任护士签字： 患者（亲属）签字： （注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。 ） 复核员： 年 月 日 时 医院医保办盖章：