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精心整理 动火作业许可证 申请部门 动火执行人 动火方式 动火时间 危害识别：  动火地点 动火作业负责人 作业监护人 年月日时分至年月日时分 序号 主要安全措施签字确认 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块 料仓处焊接作业必须在停机状态并和相关人员沟通到位 钢结构复合夹芯板屋面、墙板处禁止作业 高处作业应采取防火花飞溅措施 动火点范围内粉尘浓度符合要求 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于 10m 现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块 其它安全措施： 作业班组签字 年月日  部门审核签字 年月日  主管领导审批签字 年月日  安全领导小组审查签字 年月日 完工验收： 验收人签字：年月日 受限空间作业许可证 申请部门 受限空间名称 作业人员 作业内容 作业负责人 作业监护人 作业时间 年月日时分至年月日时分 危害识别： 序号 主要安全措施  签字确认 作业前对进入受限空间危险性进行分析 精心整理 精心整理 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实 2 拆装盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要是采用强制通风或 4 佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧 相关设备进行处理，带搅拌机的应切断电源，挂 “ 禁止合闸 ”标志牌，设 5 专人监护 检查受限空间内部，具备作业条件，无高温、有毒有害砌体 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、落物 作业监护措施：消防器材（） 、救生绳（）、其他装备（） 其它安全措施： 作业班组签字 部门审核签字 主管领导审批签字 安全领导小组审查签字 年月日 年月日 年月日 年月日 完工验收： 验收人签字：年月日 动土作业许可证 申请部门 施工地点 作业人员 作业内容 作业负责人 作业范围 作业监护人 作业方式 作业时间 年月日时分至年月日时分 危害识别： 序号 主要安全措施 签字确认 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 地下电力电缆已确认，保护措施已落实 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 已按作业方案图划线和立桩 动土地点有电线、 管道等地下设施， 应向作业单位交待并派人监护； 作业 7 时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 精心整理 精心整理 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实： A. 梯子； B. 修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 作业班组签字 部门审核签字 主管领导审批签字 安全领导小组审查签字 年月日 年月日 年月日 年月日 完工验收： 验收人签字：年月日 临时用电作业许可证 申请部门 施工地点 作业人员 临时用电人 作业负责人 电源接入点 作业监护人 接入电压 临时用电时间 年月日时分至年月日时分 序号 主要安全措施 签字确认 安装临时线路人员持电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 6 暗管埋设及地下电缆线路设有 “走向标志 ”和安全标志，电缆埋深大于 0.7m 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其它安全措施： 危害识别： 作业班组签字 部门审核签字 主管领导审批签字 安全领导小组审查签字 年月日 年月日 年月日 年月日 完工验收： 精心整理 精心整理 验收人签字：年月日 高处安全作业许可证 申请部门 作业地点 作业人员 作业内容 作业负责人 作业高度 作业监护人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 危害识别： 序号主要安全措施确认签字 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用 作业人员携带有工具袋 作业人员佩戴： A. 过滤式防毒面具或口罩 B. 空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离