住院病历书写中存在问题的整改意见.docxVIP

住院病历书写中存在问题的整改意见 为了认真贯彻、 执行《医疗质量管理办法》，加强医疗质量管理、规范医疗服务行为， 保障医疗安全， 根据住院病历书写中存在问题提出整改意见，做到认真、及时整改，不断推进住院病历质量。 一、病历书写的基本规则和要求： 1、病历统一使用蓝黑墨水书写（一种） 。医师、护士，医技科室 医师书写、签字统一用一种颜色。 2、病历书写的内容应当客观、 真实、准确、及时、完整、规范。 3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。 4、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院 小时内完成。入院记录中记录日期、时间，注意与“实验室检查及器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系，提示病历书写的及时性。 5、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾 病名称和手术名称应加引号。 某种疾病与本次住院无关， 不需处理的，只需既往史中记录可不作诊断。 6、各种记录应注明年、月、日，月、日、时、分为个位数时应在数字前面加 0。 7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。 二、住院病案首页填写要求： 1、病案首页完整率 100%： 病案首页的所有信息要逐项认真填写， 做到有空必填， 如栏目中没有书写内容的用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名