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海宾健身 健康问卷调查表 您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中 更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。 姓名： ___________性别： ______出生年月日： ___________电话： _____________ 电子邮箱： _________________________家庭住址： ________________________ 出现紧急情况时要紧急联系的人： ________联系电话： __________与会员关系： 您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正在发生请在后面框内画“√” 哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（ ）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（ ）； 糖尿病、甲状腺（ ）；心脏病（ ）；高胆固醇、高血脂、高血压（ ）； 疝气（ ）；关节炎、风湿（ ）；肺炎、肝炎（ ）；神经衰弱、消化不良（ ）； 贫血（ ）；腰椎间盘突出（ ）；颈椎病（ ）；坐骨神经痛（ ）；怀孕（ ）； 您最近是否服用过药物（ ）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（ ）； 其它（ ）。 您最近是否有过： 关节、肌肉和韧带的损伤 _____是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉 _____ 在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感 _____是否运动造成过损伤 ______ 是否抽烟且